剖宫产瘢痕部位妊娠腹腔镜与经阴道妊娠物清除术临床对比研究

樊瑞敏

河南濮阳市妇幼保健院妇产科 濮阳 457000

剖宫产瘢痕部位妊娠(cesareanscarpregnancy，CSP)是指妊娠囊着床于前次剖宫产子宫切口瘢痕处的一种异位妊娠(仅限于早孕期)，是剖宫产的远期并发症之一[1]。由于大多CSP预后凶险，一旦确诊，多建议终止妊娠，妊娠物清除术是临床常用的一种手段[2]。为探讨腹腔镜与经阴道CSP妊娠物清除术的临床效果，我们开展本项小样本前瞻性研究，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料本研究经院伦理委员会审批，纳入2018-02—2020-05于我院行妊娠物清除术的Ⅱ型CSP患者67例。纳入标准：(1)术前经阴道超声等检查明确诊断及分型。(2)孕周≤12 周；本次妊娠距离上次剖宫产时间>12个月。(3)患者均签署知情同意书。排除标准：(1)合并妊娠高血压疾病、糖尿病，以及有糖尿病史者。(2)存在心、脑、肾等脏器严重疾病或肿瘤者。(3)随访资料不全者。依据不同手术方法分为腹腔镜组(32例)和阴式组(35例)。

1.2方法[3-4]阴式组：全身麻醉，患者取膀胱截石位。经阴道切开阴道前穹隆，膀胱宫颈间隙内注入生理盐水20mL+垂体后叶素3～6U。以Alice钳夹宫颈后将其下拉，分离膀胱子宫颈间隙，上推膀胱，充分暴露子宫下段瘢痕处。将瘢痕组织横行切开后取出妊娠组织，仔细清理宫腔并修剪切口边缘瘢痕组织，应用可吸收线连续缝合切口浆肌层及腹膜,再以2-0肠线缝合阴道黏膜。阴道内放置碘仿纱1块,留置导尿管，缝合阴道壁。腹腔镜组：全身麻醉,患者取改良截石位。经脐孔上缘切口插入气腹针建立人工气腹，采用四孔腹腔镜法施术。置入腹腔镜探查盆腔、子宫及瘢痕妊娠情况。可见子宫下段均匀性膨胀,瘢痕处凸起,呈蓝紫色,血管曲张。推开膀胱，经包块周围肌壁间注入稀释的垂体后叶素3～6U，显露子宫下段。切开妊娠部位，采用卵圆钳钳夹及适宜型号吸引器吸刮等方式彻底清除妊娠组织。楔形切除瘢痕组织，修剪切口边缘瘢痕组织，2-0可吸收线连续缝合肌层及浆肌层。止血满意后冲洗腹腔。2组术后第1天复查血人绒毛膜促性腺激素(β-HCG),常规抗感染、补液治疗2～3d,宫内组织物均送病检。

1.3观察指标(1)手术时间、术中出血量、住院时间、住院费用。(2)并发症情况。(3)术后β-HCG恢复至正常时间、月经复潮时间。

2 结果

2.1基线资料研究周期内共纳入符合标准的患者67例，2组患者的基线资料差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者的基线资料比较

2.2手术时间等指标阴式组手术时间短于腹腔镜组，住院费用低于腹腔镜组，差异有统计学意义(P<0.05)。2组术中出血量、术后β-HCG恢复至正常时间，以及月经复潮时间等指标，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。2组患者治疗期间均未发生阴道大出血、子宫破裂等严重并发症。

表2 2组手术时间等指标比较

3 讨论

随着剖宫产率的增加及二孩政策的开放，CSP的发病率呈现上升趋势。由于Ⅱ型CSP的绒毛植入瘢痕部位子宫肌层较深，易引起大出血、子宫破裂等严重并发症，预后凶险。因此，早发现和诊断并根据患者孕周、年龄、胚囊直径、类型等情况采取相应方法终止妊娠，对保留患者生育能力、避免严重并发症发生具有重要意义[5-6]。

妊娠物清除术是治疗Ⅱ型CSP患者的有效方法[2]，经阴道或经腹腔镜是两种常用的微创术式。腹腔镜手术对手术野的暴露更为充分，可在直视下游离并下推膀胱，降低术中对膀胱等邻近器官和组织的损伤风险；同时能够将被妊娠组织浸润的瘢痕组织予以切除并实施修补，恢复子宫下段原有解剖结构[7-8]。既可降低CSP持续存在的风险，又降低了术后复发风险。具有手术创伤小、病灶清除彻底、术后粘连少、康复快等优势。尤其适用于妊娠物深入肌层凸向膀胱，或由子宫体表面向外突出，位置较高、包块较大、粘连程度重、经阴道暴露困难性大等患者。由于CSP的孕囊着床于子宫下段，从解剖学角度考虑，于宫颈阴道部与阴道前壁的交界处取切口离子宫峡部最近，且能更快定位病灶。所以对妊娠无位置较低、宫颈易暴露的患者，经阴道手术较腹腔镜手术更为简捷、微创和易行,且费用更低。文献报道，经阴道手术还能降低患者早期应激反应和炎症反应[9-10]。

我们对67例Ⅱ型CSP患者分别实施腹腔镜与经阴道妊娠物清除术，结果显示：2种术式均有创伤小、安全性高等优势，其中经阴道手术所需时间及住院费用低于经腹腔镜手术。且所需手术器械和设备要求相对不高，更利于在基层医院广泛开展。但与经腹腔镜手术相比，其手术视野有限、暴露差、操作有一定困难性。两种手术方式各有其特点及优劣，术前应依据妊娠物大小、位置、膀胱子宫腹膜粘连程度、患者意愿、医生经验、医院设备等，进行全面评估，选择个性化的最佳治疗方案。

本次研究存在样本量少，随访时间不长，缺少对术后复发及妊娠影响等层面的对比观察。有待进行多中心、大样本、长期随访研究，以获得更为科学的结论。

综上所述，对于Ⅱ型CSP患者，经阴道与腹腔镜CSP妊娠物清除术均有可靠的效果和安全性。经阴道手术的手术时间短、住院费用低、无须特殊医疗器械，更适合在基层医院开展。