EICU重症脑卒中患者发生误吸的相关因素分析

张丽　　叶健晓　　王燕飞

[摘要] 目的 探討EICU重症脑卒中患者发生误吸的相关因素分析。 方法 选择2019年1月至2020年4月在我院EICU治疗的重症脑卒中患者122例的临床资料进行分析。根据是否发生误吸分为误吸组48例与非误吸组74例。单因素及多因素分析影响患者发生误吸的相关因素。 结果  ①单因素分析结果显示，年龄>80岁，有卒中史，合并COPD，GCS评分≤12分，NIHSS评分>15分，咳嗽反射减弱或消失，吞咽功能障碍，胃残余量≥150 mL的患者误吸发生率较高（P<0.05）。②多因素分析结果显示，年龄、卒中病史、GCS≤12分、NIHSS评分>15分、咳嗽反射减弱或消失、吞咽功能障碍、胃残余量≥150 mL是影响EICU重症脑卒中患者误吸的独立危险因素（P<0.05）。结论 高龄、既往有卒中病史、患者病情等是影响EICU重症脑卒中患者误吸的独立危险因素。在临床工作中，对于有高危因素的患者应更佳重视预防误吸的发生，可采用更为安全有效的方式喂养，以预防误吸的发生。

[关键词] EICU;重症脑卒中;误吸;高危因素

[中图分类号] R743.3          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-9701（2021）12-0020-04

Analysis of related factors of aspiration in patients with severe stroke in EICU

ZHANG Li1   YE Jianxiao1   WANG Yanfei2

1.Emergency Department， Lishui Municipal Central Hospital in Zhejiang Province， Lishui   323000， China; 2.Department of Neurology， Tongde Hospital of Zhejiang Province， Hangzhou   310012， China

[Abstract] Objective To explore the analysis of related factors of aspiration in patients with severe stroke in EICU. Methods The clinical data of 122 patients with severe stroke who were treated in EICU in our hospital from January 2019 to April 2020 were selected. According to whether aspiration occurred， 48 patients were classified as the aspiration group and 74 patients were classified as the non-aspiration group. Single-factor and multi-factor analyses of related factors of aspiration were conducted. Results ①Single-factor analysis showed that the incidence of aspiration was higher in patients aged over 80 years， with stroke history， COPD complication， GCS score≤12 points， NIHSS score>15 points， weakened or disappeared cough reflex， swallowing dysfunction， gastric residual volume≥150 ml（P<0.05）. ②Multi-factor analysis indicated that age， stroke history， GCS≤12 points， NIHSS score>15 points， weakened or disappeared cough reflex， swallowing dysfunction， and residual gastric volume≥150 mL were the independent risk factors for aspiration in patients with severe stroke in EICU（P<0.05）. Conclusion Old age， past stoke history， and patient condition are independent risk factors for aspiration in patients with severe stroke in EICU. In clinical work， physicians should pay more attention to patients with high-risk factors to prevent aspiration. A safer and more effective way of feeding can be adopted to prevent the occurrence of aspiration.

[Key words] EICU; Severe stroke; Aspiration; High-risk factors

误吸是指进食或非进食时，在吞咽过程中有数不一的食物、口腔内分泌物或胃食管反流物等进入声门以下的气道，而不是全部随吞咽动作顺利进入食管。误吸是重症脑卒中常见并发症，误吸可导致呛咳，严重者可引起吸入性肺炎，导致完全性或不完全性呼吸道梗阻，甚至引发急性左心衰、急性呼吸衰竭，甚至危及患者生命[1-3]。因此对于急诊重症监护室（Emergency intensive care unit，EICU）的重症脑卒中患者，了解其高危因素，有效预防误吸，具有重要的临床意义。既往有研究显示，生理因素、病理因素、进食方式、医源性因素是导致患者误吸的高危因素[4-5]。在这些因素中，部分因素可以通过相关干预预防误吸的发生。本次研究分析EICU的重症脑卒中患者发生误吸的高危因素，以期为临床预防提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019年1月至2020年4月在我院EICU治疗的重症脑卒中患者122例的临床资料进行分析。纳入标准[6]：①年龄≥18周岁;②重症脑卒中诊断明确[7]，急性期;③入组EICU;（4）临床资料完整。排除标准[6]：①既往有胃食管反流病，贲门失弛缓症等;②放弃治疗、死亡、转院等。122例患者有48例发生误吸，为误吸组，74例未发生误吸，为非误吸组。本研究经过医院医学伦理委员会同意，患者知情同意，签署知情同意书。

1.2 误吸诊断[6]

患者誤吸后出现刺激性呛咳、气急、发绀、窒息等表现，继而发生急性支气管炎、支气管哮喘、吸入性肺炎等并发症，气管切开术的患者从气管切开口处咳出为内容物及食物为显性误吸;咳嗽反射通路受损或者迟钝患者，在发生少量货微量误吸时，患者没有刺激性咳嗽，气急等症状，但是出现复发性咽喉炎、反复咳嗽、支气管炎、肺间质纤维化等，为隐性误吸。对于临床症状高度怀疑误吸的患者，可收集痰液标准，检测痰液中胃蛋白酶是否为阳性，采用ELISA法检测。

1.3 分析方法

根据患者住院期间是否发生误吸分为误吸组与非误吸组。统计患者一般社会学资料，包括性别、年龄。记录患者临床资料，包括卒中类型病灶部位（单侧大脑半球，双侧大脑半球，脑干及小脑），格拉斯哥昏迷指数（Glasgow Coma Scale，GCS）评分[8]，美国国立卫生院神经功能缺损评分（National Institutes of health neurological deficit score，NIHSS）[7]，急性生理与慢性健康评分Ⅱ（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ，APACHEⅡ）[9]，咳嗽反射是否减弱或者消失，是否有吞咽功能障碍，是否合并高血压，是否合并糖尿病，既往是否有卒中病史，吸烟史，慢性阻塞性肺疾病（Chronic obstructive pulmonary disease，COPD）史，胃残余量。单因素及多因素分析影响患者误吸的相关因素。GCS评分：睁眼根据情况评1～5分，语言评分1～5分，运动品评分1～6分，总分3～15分，得分越高，昏迷程度越轻;15分正常，13～14分轻度昏迷，9～12分中度昏迷，3～8分重度昏迷。本研究以12分为界值，分析<12分与>12分的患者误吸的发生风险。NIHSS评分：包括意识，凝视，视野，偏瘫，上肢运动，下肢运动，共济失调，感觉，语言构音障碍，忽视症，总分42分，评分越高，神经功能缺损程度越严重;0～1分为正常或趋于正常;1～4分为轻微中风;5～15分为中度中风;16～20分为中重度中风;21～42分为重度中风。本研究以15分为界值，分析>15分与≤15分患者误吸的风险。APACHEⅡ评分包括急性生理评分，年龄评分以及慢性生理评分三部分，理论最高分71分，≥8分为重症;症状、体征分级量化记分：症状包括腹痛、恶心呕吐、腹胀、小便、大便、烦渴、潮热汗出，根据情况评1～3分，症状越重，分值越高;体征包括压痛、反跳痛、肌紧张，肠鸣音，假性肠梗阻，手足搐搦，Grey-tuner征（格雷·特纳征）、Gullen征（卡伦征），发热，根据情况评1～3分，分数越高情况也严重。

1.4统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件对数据进行分析，计数资料采用百分比表示，采用χ2检验。多因素分析采用Logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 影响EICU重症脑卒中患者误吸相关因素的单因素分析

年龄>80岁，有卒中史，合并COPD，GCS评分≤12分，NIHSS评分>15分，咳嗽反射减弱或消失，吞咽功能障碍，胃残余量≥150 mL的患者误吸发生率较高（P<0.05）。

2.2影响EICU重症脑卒中患者误吸相关因素的多因素分析

将误吸作为因变量，年龄、卒中病史、GCS、NIHSS评分、咳嗽反射减弱或消失、吞咽功能障碍、胃残余量作为自变量，进行多因素分析。结果显示，年龄、卒中病史、GCS≤12分、NIHSS评分>15分、咳嗽反射减弱或消失、吞咽功能障碍、胃残余量≥100 mL是影响EICU重症脑卒中患者误吸的独立危险因素（P<0.05）。

3讨论

误吸物可来自胃、食管、口腔或鼻腔，从咽进入气管，可以是固体，也可以是液体。胃内容物误吸后，可引起肺泡容量锐减，导致肺间质水肿、肺泡内出血、肺不张、气道阻力增加等，导致患者缺氧[10]。最初肺对酸性物质的直接反映，引起化学性肺炎，几小时后，引起白细胞聚集或炎症反应，可导致呼吸衰竭[11]。而其他非酸性液体，可损伤肺泡表面活性物质，导致肺泡塌陷，肺不张，发生缺氧，肺组织结构损害和炎症反应相对较轻[12-13]。误吸固体食物后可导致气道梗阻，异物存留引起炎性反应，可发生肺不张和肺泡膨胀，由于气道梗阻，机体发生缺氧及高碳酸血症，如果混合酸性液体则更为严重。脑卒中患者容易发生误吸，与患者意识障碍、吞咽功能障碍等有关[14]。脑卒中患者一旦发生误吸后，可显著增加患者的病死率。

年龄是脑卒中患者发生误吸的相关因素，在本次研究中，年龄>80岁的患者发生误吸的比例更高，并且多因素分析结果也显示年龄>80岁是脑卒中患者发生误吸的独立危险因素。脑卒中患者容易发生误吸，除了与疾病有关外，与患者机能退化、胃肠功能下降等有关[15]。高龄患者本身胃肠功能下降，身体机能退化，因此也更容易发生误吸，并且高龄患者咳嗽反射减弱也会增加误吸风险[16]。在本研究中，有卒中病史的患者更容易发生误吸。临床上一般再次发生脑卒中的患者，病情会更重，有卒中病史的患者，本身上次卒中可能留有吞咽困难等后遗症，增加了误吸的风险。GCS评分反映了患者的意识状态，GCS评分越低提示患者意识障碍越严重[17]。本研究中，GCS≤12分是患者发生误吸的独立危险因素，提示患者意识障碍可增加误吸风险。NIHSS评分是关于神经功能检查的量表，反映患者神经功能缺损情况，得分越高，缺损越严重，病情越重[18]。本研究显示，NIHSS评分≥10分是误吸的独立危险因素。咳嗽反射减弱或消失是误吸的独立危险因素。咳嗽反射是人体防御性呼吸反射，感受器位于喉，气管和支气管的黏膜，可接受机械性刺激和化学性刺激，大支气管以上部位的感受器对机械刺激敏感，二级支气管以下的部位对化学刺激敏感，感受器受到刺激后，传入冲动经迷走神经传入延髓的咳嗽中枢，咳嗽中枢毗邻呼吸中枢，经两者整合分析，穿出冲动经迷走神经、膈神经、肋间神经至效应器。咳嗽反射时，先发生短暂深呼吸，接着声门紧闭，此时呼吸机强烈收缩，使胸腔肺内压和腹内压上升，随后关闭的声门突然打开，气体以高速冲出，完成一次咳嗽活动。咳嗽反射在健康成人非常敏感，是一种防御性反射，其生理意义是有效清除呼吸道内的分泌物和进入喉、气管、支气管等处的异物。咳嗽反射减弱或者消失，不能有效清除进入呼吸道的异物，容易引起误吸。脑卒中患者咳嗽反射减弱发生率较高，与神经功能受损有关，另外，高龄患者本身咳嗽反射也会减弱，增加误吸风险。吞咽功能障碍是脑卒中患者常见的症状之一。吞咽是一项复杂的生理活动，由一些列高度协调的反射活动组成，吞咽反射是参与其中的一个反射活动。研究显示，脑卒中后，单侧皮质损伤即可导致吞咽困难，脑干损伤也会出现吞咽困难[19-20]。皮质高级中枢启动和调节自主吞咽，脑干吞咽中枢，发射性协调吞咽。传入穿出神经，包括颅神经的感觉传入和运动穿出损伤也会影响吞咽功能。皮质损伤引起的吞咽障碍主要表现为吞咽反射启动延迟，脑干损伤导致的吞咽涵盖主要是咽阶段延长。卒中导致的吞咽困难主要表现在不能将食团安全地从口送入胃内而没有误吸的过程，其中也包括吞咽的口阶段障碍，例如咀嚼、舌的运动障碍等。咽困难是导致误吸的重要愿意之一，是误吸行肺炎最重要的危险因素之一。在本次研究中，吞咽困难是脑卒中患者误吸的独立危险因素。因此在临床工作中，应注意评估患者是否存在吞咽困难，对于有吞咽困难的患者应采取措施预防误吸。胃残余量也是影响误吸的重要因素之一。胃残余量增加可增加误吸的风险，研究显示，床旁超声评估胃残余量可评估患者胃肠动力情况，肠内营养耐受情况以及反流、误吸风险[21]。

综上所述，高龄，既往有卒中病史，患者病情等是影响EICU重症脑卒中患者误吸的独立危险因素。在临床工作中，对于有高危因素的患者应更佳重视预防误吸的发生，可采用更为安全有效的方式喂养，以预防误吸的发生。

[参考文献]

[1] 刘芳.误吸和吸入性肺炎的预防[J].继续医学教育，2020， 34（3）：108-109.

[2] 胡沿每，周漾，张伟，等.基于量化容积黏度试验评估食物黏稠度对脑卒中吞咽障碍患者误吸的影响[J].吉林医学，2020，41（4）：1006-1010.

[3] 周芳，马艳，李洁，等.食物性状改良对脑卒中吞咽障碍患者误吸的影响[J].中华物理医学与康复杂志，2019， 41（12）：913-915.

[4] 刘仁杰，刘丹，段天林，等.吸入性肺炎相关危险因素临床分析[J].中国临床研究，2015，28（3）：320-324.

[5] 夏玲玲.危重症患者误吸的危险因素调查及分析[J].中国社区医师，2020，36（7）：87，89.

[6] 刘欣敏.重症脑卒中患者误吸高危因素分析及集束化干预策略研究[D].吉林：吉林大学，2016.

[7] Kwah LK，Diong J.National institutes of health stroke scale（NIHSS）[J].J Physiother，2014，60（1）：61.

[8] Reith FC，Van den Brande R，Synnot A，et al. The reliability of the Glasgow Coma Scale：A systematic review[J]. Intensive Care Med，2016，42（1）：3-15.

[9] Zabolotskikh IB， Musaeva TS， Denisova EA. Validity of APACHE II，APACHE III，SAPS 2， SAPS 3 and SOFA scales in obstetric patients with sepsis[J]. Anesteziol Reanimatol，2012（6）：55-57.

[10] 舒方茂，宋宁，张宇.吸入性肺炎研究进展[J].国际呼吸杂志，2020，40（3）：215-219.

[11] 李娟，王开金，刘翩.血清IL-8、hs-CRP、NLR与老年吸入性肺炎患者病情严重程度和预后的关系[J].河北医药，2020，42（8）：1125-1129，1134.

[12] 田玮，丁宁.影响老年吸入性肺炎患者短期预后的危险因素分析[J].中华急诊医学杂志，2019，28（6）：743-747.

[13] 李海东，王泳，刘月伟.住院患者发生吸入性肺炎的临床特点及相关因素探讨[J].传染病信息，2019，32（3）：252-255.

[14] 招少枫，窦祖林，何怀，等.脑卒中后吞咽障碍患者发生相关性肺炎的危险因素分析[J].中国康复，2013，28（6）：439-442.

[15] 廖耀华，伍琼文.脑卒中后吞咽功能障碍患者继发吸入性肺炎的独立危险因素分析[J].中国医药科学，2019，9（14）：172-174，233.

[16] 戚良婷，孙昀，赵卉.ICU吸入性肺炎临床特点及影响因素分析[J].中外医学研究，2019，17（16）：1-4.

[17] 孙伟平，阿依古丽·艾山，刘冉，等.急性脑卒中患者发生误吸的危险因素分析[J].中国康复醫学杂志，2010， 25（2）：131-134.

[18] 严文伟，吴坚，宋郑宏，等.脑卒中后误吸患者的临床相关因素研究[J].中国康复医学杂志，2008，23（3）：267-268.

[19] 李鑫，张立新.脑卒中后吞咽障碍患者吸入性肺炎危险因素及洼田饮水试验应用进展[J].社区医学杂志，2019， 17（11）：683-686.

[20] 李丹，胡艳宁，刘海兰，等.吞咽-摄食管理在预防老年吞咽障碍患者吸入性肺炎的研究进展[J].中国老年学杂志，2019，39（23）：5878-5882.

[21] 任珊，龙玲，赵浩天，等.床旁超声评估胃残余量在脓毒症肠内营养中的应用[J].肠外与肠内营养，2019，26（2）：113-115.

（收稿日期：2020-11-12）