电子病历系统对提高住院病案首页填写质量及加强病案管理的作用

谢镇玲

【摘要】    目的：探究电子病历系统对住院病案首页填写质量及病案管理的影响，分析其应用价值。方法：随机抽取我院2019年1月～12月期间（应用纸质病案管理）的300份设置为参照组，另外随机抽取我院2020年1月～12月期间（应用电子病历系统）的300份设置为研究组，观察两组住院病案首页填写质量、病案调取时间、病案管理工作满意度。结果：研究组住院病案首页中疾病编码错误、诊断信息错误/不规范、手术编码错误、手术操作信息错误/不规范、身份证信息错误、住院费用信息错误发生率均低于参照组，差异显著（P<0.05）;研究组病案调取时间短于参照组，差异显著（P<0.05）;研究组病案管理工作满意度评分高于参照组，差异显著（P<0.05）。结论：在病案管理当中，应用电子病历系统，能够提升住院病案首页填写质量，缩短病案调取时间，提升病案管理质量，建议推广使用。

【关键词】    电子病历系统    住院病案首页   填写质量    病案管理

病案，是完整记载每例患者诊疗、护理过程的文件，其中，首页中信息最为关键，是整个病案的核心内容，也是整个病案的浓缩[1]。住院病案能够体现医院的医疗水平、管理质量及医护人员整体素质，而且是临床研究的珍贵资料、医疗纠纷中的重要法律证据。因此，提升住院病案首页填写质量及病案管理质量对于医院自身发展及医疗卫生事业发展均具有重要意义[2]。以往，医院多应用纸质病案管理方法，书写缺乏规范性，容易发生错误，而且不易于存储、查阅，不仅影响住院病案首页填写质量，也增加了病案管理难度。电子病历系统，是在诊疗过程中，医务人员使用信息系统生成的数字化信息，便于存储、管理、传输及重现，而且电子病历系统下数据关联，极大降低了错误率[3]。本次以我院为例，将电子病历系统与纸质病历系统进行对比，探究前者对于住院病案首页填写质量、病案管理的影响。

一、资料与方法

1.1 一般资料

随机抽取我院2019年1月～12月期间（应用纸质病案）的300份设置为参照组，另外随机抽取我院2020年1月～12月期间（应用电子病历系统）的300份设置为研究组。参照组：外科病案82份，综合科病案105例，儿科病案82份，呼吸科病案31份。研究组：外科病案79份，综合科病案113例，儿科病案81份，呼吸科病案27份。两组病案科室分布情况相近（P>0.05），具有可比性。

1.2 病案管理方法

参照组：应用纸质病案管理方法，患者入院后填写纸质病历，病案室管理员對相关资料进行收集，并整理、装订、编号、归档，为有需要的医护人员提供查阅服务。

研究组：应用电子病历系统管理方法。主要应用仪器包括高速连续扫描仪、数码照相机、计算机。患者入院后填写纸质病历，病案室管理员对相关数据资料进行收集和整理，应用扫描仪、数码照相机扫描、处理相关资料数据，然后进行编目、核对，最后将数据录入电脑，并建立数据库、备份数据。经上述数字化处理后，医护人员能够经计算机登录医院信息管理系统（HIS）查阅病案资料，快速调阅、打印、统计。

1.3 观察指标

比较两组住院病案首页填写质量、病案调取时间、病案管理工作满意度评分。

住院病案首页填写质量评价：将所抽取病案交由病案室编码员、质控医师予以核对，参照《住院病案首页数据填写质量规范》[4]中相关规定评价住院病案首页填写质量，评价内容包括疾病编码、诊断信息、手术编码、手术操作信息、身份证信息、住院费用信息填写等，统计相关信息填写的错误率，错误类型包括漏填、漏项、不完整、编码错误、逻辑关系矛盾。

病案调取时间：病案调取开始至完成所使用的时间。

病案管理工作满意度评分：根据病案完整性、病案分类情况、调阅难易程度等对病案管理进行评分，满分100分，评分越高病案管理工作质量越好。

1.4 统计学方法

对相关数据，借助SPSS 26.0系统，行统计分析，基于分析结果予以描述，计数资料：“n（%）”，χ2检验;计量资料：（），相关数据对比以t检验;P<0.05有意义。

二、结果

2.1 组间住院病案首页填写质量对比

参照组住院病案首页信息错误或不规范发生率较高，疾病编码错误、诊断信息错误/不规范、手术编码错误、手术操作信息错误/不规范、身份证信息错误、住院费用信息错误发生率分别为3.67%、4.00%、2.33%、2.67%、5.00%、5.33%。而研究组住院病案首页填写质量显著提升，疾病编码错误、诊断信息错误/不规范、手术编码错误、手术操作信息错误/不规范、身份证信息错误、住院费用信息错误发生率分别为0.67%、0.67%、0.33%、0.33%、1.33%、1.00%。研究组上述错误/不规范发生率均低于参照组（χ2=6.369、P=0.012;χ2=7.314、P=0.007;χ2=4.561、P=0.033;χ2=5.527、P=0.019;χ2=6.577、P=0.010;χ2=9.186、P=0.002），差异显著（P<0.05）。

2.2 组间病案调取时间对比

参照组病案调取时间为（21.37±5.08min），研究组为（2.45±0.42min），研究组短于参照组，差异显著（t=24.340，P<0.001）。

2.3 组间病案管理工作满意度评分对比

参照组病案管理工作满意度评分为（79.62±5.41分），研究组为（93.70±5.60分），研究组高于参照组（t=11.858，P<0.001），差异显著（P<0.05）。

三、讨论

病案室为医院中的一个重要组成部分，主要负责病案管理。病案为记录患者基本信息、入院诊疗资料的重要文件，不仅对于了解患者的诊疗情况、医院医疗水平有重要意义，在医疗技术、司法鉴定当中也具有重要法律意义，原则上需要保存30年[5]。医院的病案管理质量，尤其是病案首页信息填写质量直接影响医院的自身发展。优化病案管理有助于提升医院管理水平，并为医患维权提供更为有效的信息支持，减少医患纠纷，进而改善医患关系。传统的纸质病案管理模式，受人为因素影响较多，容易发生错误，而且不易于存储和调取，导致病案管理质量不理想[6]。我院在2020年以前仍应用纸质病案管理模式，住院病案首页信息错误或不规范发生率较高，疾病编码错误、诊断信息错误/不规范、手术编码错误、手术操作信息错误/不规范、身份证信息错误、住院费用信息错误发生率分别为3.67%、4.00%、2.33%、2.67%、5.00%、5.33%。上述错误与纸质病案管理缺乏规范性、无法有效关联相关数据及时发现错误、人为统计容易发生错误等因素有关。而且，研究发现纸质病案管理模式下病案调取时间超过20（21.37±5.08）min，病案管理工作满意度不足80分（79.62±5.41）。以上分析证实，传统纸质病案管理模式存在明显不足，会影响住院病案首页填写质量及病案管理质量，需要予以改进。

电子病历系统是在数字化背景下形成的新型病案管理系统，应用了大量数字化成果，弥补了纸质病案管理中人工管理方式的不足，如：

（1）应用逻辑校对数据：电子病历系统能够以信息化手段对相关填写内容做逻辑校对，通过在线监控，科学、准确、规范住院病案首页填写，提升其填写质量[7]。

（2）通过数据关联提升病案首页填写准确率。电子病历系统将患者一般资料、入院诊断、临床治疗、出院等信息均输入电脑当中，并将病案首页相关信息与电子病历中入院记录、治疗记录、出院记录自动关联，自动纠错，病案室编码员、质控医师可以及时发现，在线修改，降低错误率，提升住院病案首页填写质量及整体病案管理质量。

（3）自动导入病案首页信息并构建标准数据库。电子病历系统的应用，改变了传统人工整理病案的模式，能够自动将相关信息数据导入病案首页，准确、快捷、方便，病案管理员能够直接调取相关信息;而且，在电子病历系统背景下，可以通过控制必填项、设置未填写项信息提醒等方式，保证填写的完整性，以便病案管理员及时查缺补漏。电子病历系统的上述优势，可以全面提升住院病案首页填写质量，从而降低信息填写错误、信息填写不规范发生率，保证填写准确性、完整性及分类合理性，保证病案管理质量;而且，医护人员可以在任何时间经电子系统快速调取病案信息，极为方便。

我院于2020年开始应用电子病历系统，住院病案首页填写质量显著提升，疾病编码错误、诊断信息错误/不规范、手术编码错误、手术操作信息错误/不规范、身份证信息错误、住院费用信息错误发生率分别为0.67%、0.67%、0.33%、0.33%、1.33%、1.00%，均显著低于参照组（P<0.05），而且病案调取时间（2.45±0.42min）较参照组明显缩短（P<0.05），病案管理工作满意度评分（93.70±5.60分）较参照组明显提升（P<0.05）。

本次研究结果与谢友勉等人[8]较为一致，表明本次研究结果可靠。充分证实，电子病历系统能够提升住院病案首页填写质量及病案整体管理质量具有积极作用，而且便于病案调取和应用，应用前景可观。

综上，在病案管理当中，应用电子病历系统，能够提升住院病案首页填写质量，缩短病案调取时间，提升病案管理质量，具有推广使用价值，建议大范围推广使用。

参  考  文  献

[1]王蕊，程玉梅.病案编码多地协同办公模式的探讨[J].中国病案，2019，20（04）：43-45.

[2]郑丹，王晓倩，王苏平.病案引导联合以文献为导向的自我学习在传染病护理教学的应用[J].护理学杂志，2020，35（08）：71-74.

[3]李超，潘琦，盖媛媛，等.病案无纸化实施中信息安全问题的研究[J].中国病案， 2020，21（02）：12-16.

[4].中華人民共和国国家卫生和计划生育委员会.国家卫生计生委办公厅关于印发住院病案首页数据填写质量规范（暂行）和住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）的通知[J].中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会公报，2016（05）：28-35.

[5]王伟，陈东.浅析医疗机构病理档案管理中的问题及对策[J].中华病理学杂志，2019，1（01）：76-78.

[6]袁方剑，商建国，肖辉.关于减少纸质病历翻拍工作量的系统改造研究[J].中国数字医学， 2020，15（08）：145-147.

[7]李巍，付凌雨.信息化病案管理在医疗建设中的问题及对策[J].中国病案， 2020，21（04）：9-11+118.

[8]谢友勉，袁方，许学军，等.电子病历系统改造对病案首页质量的影响[J].中国病案，2020，21（01）：40-42.