上臂耐高压输液港注射造影剂效果的研究进展

王 干，邵明鑫，王 锦，王 虹

输液港，也称完全植入式静脉给药装置（totally implantable venous access devices,TIVAD），可用于药物、静脉输液、肠外营养液、血液制品的输注，以及血液样本的提取。在临床常规中使用输液港是由外科医生在20世纪80年代早期开始的[1]。当与耐高压注射针头一起使用时，成为耐高压输液港（power port），可注射造影剂辅助患者CT增强检查。臂式输液港是以上臂的贵要静脉、肱静脉或头静脉为穿刺入路，将注射座埋植于上臂内侧皮下的一种新的输液港置入方式[2]。江苏省肿瘤医院回顾2018～2019年在超声联合DSA引导下，经过头臂静脉成功植入输液港106例，其成功率明显高于颈内和锁骨下静脉，提升了患者舒适度[3]。

目前，国内临床在胸壁耐高压输液港的研究较多，但在上臂耐高压输液港的研究较少。海军军医大学附属长海医院沈峰平团队，采取2017年9月～2018年9月化疗且需进行CT增强扫描的患者220例，结果观察组经过胸壁输液港造影剂注射，优于对照组采用的贝朗静脉留置针，造影剂外渗的发生率降低（χ2=10.476，P=0.015），护理时间降低（t=5.934，P＜0.05），满意度提升（Z=-12.695，P＜0.05）[4]。笔者通过探讨上臂输液港耐高压注射的经验和流程，探讨其潜在的优势[5]。

1 耐高压输液港造影剂标准操作流程

耐高压植入式输液端口是一种植入式接入装置，旨在提供对血管系统的重复接入。通过使用非取芯针经皮穿刺针插入进行端口接入。耐高压注射仅使用耐高压注射针执行。耐高压注射植入式输液口装置由两个主要部件组成：一个带有自密封硅胶隔膜的注射口和一个不透射线的导管。耐高压植入式输液口在放射成像下可通过字母“CT”识别。所有材料都具有生物相容性。该设备不是由天然橡胶胶乳制成，使用CECT是安全，并且是MR条件的[6]。

大多数植入端口用于成像测试，如计算机断层扫描（CT）或磁共振成像（MRI），以便高速注射（注射）对比剂。这些被植入的端口被称为耐高压注射端口。CT耐高压注射植入式输液端口适用于需要重复进入血管系统的患者治疗。对于造影剂的耐高压注射，最大推荐输注速率为5 ml/s，使用19或20号无芯耐高压注射针[7-8]。耐高压注射流程中最重要的是注射前通过射线图像验证导管尖端位置是否正确，通过如图1流程，经上臂输液港端口为患者注射造影剂以进行影像学检查[6]。

2 上臂耐高压与非耐高压输液港注射造影剂的并发症对比

在加拿大皇家大学医学影像医院，发现癌症患者使用上臂耐高压注射端口与非耐高压注射端口在端口相关并发症发生率或并发症相关清除时间比较无显著差异[9]。此项中心试验中，211例成人化疗患者被随机分为两组，一组接受耐高压注射，另一组接受非耐高压注射。术后1 w进行标准化电话随访，术后3个月和12个月分别进行胸部X光片、臂部X光片和多普勒超声检查。患者和护理人员还提供至少1年的在线并发症报告。主要终点是输液港相关并发症的清除；次要终点是输液港相关并发症的发生。共发生并发症42例（19.9%），其中耐高压注射口6例，标准注射口7例。在不同类型的TIVAD患者中，并发症清除时间没有显著差异（OR=0.75，95%CI0.25～2.24，P=0.61）。并发症与血栓形成、感染或机械问题有关，两组之间过度发生率无统计学差异（23.1% vs 17.0%，OR=1.47，95%CI0.7～2.92，P=0.27）见表1，按并发症类型分，耐高压注射型TIVAD患者血栓形成发生率较高（15.2% vs 6.1%，OR=2.79，95%CI1.04～7.44，P=0.03）[10]。这与浙江省肿瘤医院的俞新燕团队的结果一致，选取2017年6月～2018年2月采取胸壁耐高压输液港在数字减影血管造影的导管植入患者172例，行高压注射辅助CT增强检查30例，未发现耐高压输液港导管相关并发症[11]。

图1 耐高压输液港造影剂标准操作流程

3 经上臂耐高压与经外周静脉注射造影剂CT成像质量比较

加拿大萨斯喀彻温大学医学院Haggag教授团队，对皇家大学医院在2013年7月～2014年6月期间插入耐高压注射臂端口的患者进行了回顾性队列研究。共18例受试者符合纳入标准标准，客观图像质量的评估是通过测量信噪比（SNR）和对比噪声比（CNR）来进行血流动力学评估[11]，SNR和CNR是在3个解剖层次上确定：（1）主动脉弓；（2）主肺动脉（MPA）和右肺动脉（RPA）；（3）降主动脉和左心房。经外周静脉注射造影剂与经耐高压灌注造影剂相比，混合相位对比度增强CT图像质量无显著性差异。通过端口的对比剂注射与传统的外周静脉注射技术具有几乎同等的图像质量[12]。将中心静脉导管连接到臂部端口的耐高压注射是增强CT的一种安全且可接受的替代策略[13-14]。

表1 不同输液港类型造成并发症的相对危险度

4 上臂注射造影剂CT扫描成功率与安全性

韩国釜山市国信大学医学院放射科郑孝云教授，进行了全植入式静脉耐高压注射造影剂在肿瘤CT扫描中的可行性和安全性病人的评价。研究人群包括417例患者，通过完全可植入的静脉耐高压端口进行了计算机断层扫描。540例检查中，TIVPP注入造影剂的CT扫描成功率为98.9%，6例CT扫描失败，其中1例因导管造影剂渗漏，5例因端口囊膜和针头之间的装置断开。417例患者中，328例（78.66%）行1次CT扫描，66例（15.83%）行2次CT扫描，13例（3.12%）行3次CT扫描，9例（2.16%）行4次CT扫描，1例（0.24%）行5次CT扫描。耐高压注射后，未观察到皮下囊中的端口室旋转不良。所有患者接受一次或多次化疗输注，所有患者在耐高压注射后均成功采血。大多数并发症是轻微的对比反应，其中1例过敏反应，3例恶心，1例轻度呕吐。在CT扫描中，没有发现与通过TIVPP注射造影剂有关的主要并发症[15]。相对于低于300 mg/ml浓度的造影剂，350 mg/ml浓度以上造影剂的CT扫描失败率为11.93（95%CI1.21～117.49，P=0.034）。然而，流速、压力和容积与CT扫描失败无关。因此，全植入式静脉耐高压口注射造影剂行CT检查是可行和安全的。当需要增强CT检查时，这种方法为周围静脉通路不足的肿瘤患者提供了一种可接受的选择[15]。

5 讨论

上臂输液港与胸壁输液港在临床使用中有互补性和优越性。在一项3280名患者为研究对象的Meta分析中，上臂式输液港在置管时间、置管成功率、导管是否异位、感染率、底座渗液率、导管断裂次数、皮下血肿发生率上与胸壁式输液港组相比，差异无统计学意义（P＞0.05）[16]。中山大学附属第六医院结直肠外科的蔡永华团队发现，208例胃肠肿瘤化疗的患者中，86例上臂输液港组与122例锁骨下静脉港组在早期的并发症差异无统计学意义，但在中后期随访中发现，上臂输液港组比锁骨下静脉港组在并发症发生率（7%，27%；P＜0.05）和输液不畅率（1.2%，9.8%；P＜0.05）均明显降低[17]。江苏省人民医院徐海萍团队发现2511名植入输液港的患者中，胸壁静脉港比上臂式输液港更易发生血栓（OR=1.05，95%CI0.28～0.92，P=0.03）；但在感染、堵管、败血症、皮肤裂开、发生率比较，均无统计学差异[2]。郑州大学附属医院在对2013年～2016年植入输液港的2098例乳腺癌患者的病例对照研究中发现，感染率为1.24%，多为表皮葡萄球菌感染（30.77%），其中糖尿病史、置管时间（≥90 d）、手术时间（≥40min）均是发生感染的独立危险因素[18]。

临床发现，虽然耐高压输液港存在导管破损风险，但可能会为患者节约时间和花费成本。中心静脉通路上海协助组在2019年新修订的《完全植入式输液港上海专家共识》中，使用耐高压输液港时应使用无损伤针，并警惕导管破损和破裂的风险。上腔静脉、右心房、是导管断裂的最常见位置，并可进一步导致心肌穿孔和肺假性动脉瘤，导管回抽无回血或胸部X片检查时发现[19-20]。浙江省肿瘤医院采用经济学成本分析法发现，耐高压输液港护理小组完成一次静脉注射及造影剂辅助CT增强扫描时间及花费的中位数是246.75 s、169.66元，而非耐高压输液港护理组的用时及费用中位数是445.50 s、176.14元（P＜0.05），表明耐高压输液港更利于减少时间成本及患者费用[21]。

上臂输液港也存在比较严重的并发症。上海交通大学仁济医院对2014年2月～2018年12月入院行化疗的1961例患者植入TIAP，发现感染率为2.2%，多因素危险因素分析显示性别（OR=0.35，P=0.012）、导管直径（OR=2.81，P=0.005）和上肢静脉血栓（OR=31.59，P=0.000）是上臂植入输液港感染的3个重要独立危险因子，植入后感染出现时间为7～377（116.88±95.39）d[22]。海军军医大学仇晓霞教授也对2014～2018年期间植入上臂输液港的化疗患者1724例并发症进行研究，发现上肢静脉血栓的发生率为0.999%，平均发生时间为55(2～334)d，原因是导管继发异位(RR=101.09，P<0.01)和感染(RR=16.85，P<0.01)密切相关，主要临床表现是上臂肿胀和肢体运动受限，但无症状深静脉血栓更为常见，约占66.00%[23-24]。

癌症化疗的需求呈指数级增长，上臂植入术作为一种安全、舒适的方法成众多癌症的首选[25]。上臂耐高压注射尚存在产品设计和流程上的优化，国内外针对耐高压输液港注射造影剂效果的文献研究较少，仍需要临床医务人员做更多相关研究。