1例传染性单核细胞增多症患儿外周血淋巴细胞亚群绝对计数分析

周丽达， 姚怡婷， 杭 晨， 谭美玉， 孙寒晓， 盛慧明

（上海市同仁医院 上海交通大学医学院附属同仁医院检验科，上海 200050）

传染性单核细胞增多症（infectious mononucleosis，IM）是EB病毒（Epstein-Barr virus，EBV）感染导致的一种急性传染性疾病，好发于儿童和青少年。IM主要依据临床症状（发热、咽峡炎、皮疹和淋巴结、肝、脾肿大）和实验室检查[外周血异型淋巴细胞>10%、聚合酶链反应（polymerase chain reaction，PCR）检测咽部分泌物EBV DNA阳性、血清特异性EBV IgM阳性]确诊[1-2]。由于IM症状、体征的多样化和临床上不典型病例的逐渐增多，IM的误诊率较高。本研究采用流式细胞术对外周血淋巴细胞亚群进行绝对计数辅助诊断1例IM患儿，现报道如下。

1 病例资料

患儿，男，7岁，无明显诱因发热伴咽痛，至上海市同仁医院就诊。门诊查体：体温38.9 ℃，白细胞（white blood cell，WBC）计数11.23×109/L，中性粒细胞百分比（the percentage of neutrophil，NEUT%）19.4%，淋巴细胞百分比（the percentage of lymphocyte，LYMPH%）63.8%，C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）9.73 mg/L。临床拟诊“急性化脓性扁桃体炎”，予头孢呋辛静脉滴注抗感染，右旋布洛芬口服退热，病情无好转，仍有反复发热，为进一步治疗，以“急性化脓性扁桃体炎？”收治入院。

2 体格检查、实验室检查结果及预后

入院查体：体温38 ℃；见双侧颈部及多个肿大淋巴结，其中左侧最大约2 cm×2 cm，无压痛；咽部黏膜充血，扁桃体Ⅱ度肿大，见白色渗出；肝肋下1.5 cm，脾未及肿大。

由于患儿入院前抗感染治疗无效，且肝肿大不符合“急性化脓性扁桃体炎”的表现。怀疑病毒感染，患儿“发热、淋巴结肿大、肝肿大”三大临床体征提示IM，因此对患儿进一步完善相关实验室检查。血常规：WBC计数11.28×109/L，NEUT% 14.8%，LYMPH% 69.7%，淋巴细胞绝对数（the absolute value of lymphocyte，LYMPH#）7.9×109/L。EBV抗体检测：EBV衣壳抗原（viral capsid antigen，VCA）-IgM抗体10.43 AU/mL（+）。外周血细胞形态学检查：异常淋巴细胞12%。T淋巴细胞亚群：CD4+细胞百分比13.1%（降低，参考区间为28.2%～62.8%），CD8+细胞百分比69.6%（升高，参考区间为10.2%～40.1%），CD4+细胞绝对计数1 067个/μL（正常，参考区间为441～2 156个/μL），CD8+细胞绝对计数5 685个/μL（升高，参考区间为125～1 312个/μL）。排除其他异常，根据患儿临床症状，结合实验室检查（EBV VCA-IgM抗体阳性，异常淋巴细胞12%）确诊为IM。更换治疗方案，给予阿昔洛韦静脉滴注抗病毒治疗，停用抗菌药物。10 d后复查相关实验室指标。血常规：WBC计数5.79×109/L，NEUT%21.9%，LYMPH% 67.7%，LYMPH# 4.0×109/L。外周血细胞形态学检查：异常淋巴细胞1%。T淋巴细胞亚群：CD4+细胞百分比19.2%（降低），CD8+细胞百分比56.0%（升高），CD4+细胞绝对计数 849 个/μL（正常），CD8+细胞绝对计数 2 481个/μL（升高）。患儿临床症状和体征均明显好转，扁桃体渗出消失，淋巴结、肝、脾肿大缩小，予带药出院，嘱门诊随访复查。本例患儿急性期（发病第3～5天）、恢复期（发病约15 d）及正常儿童CD8+细胞流式散点图[4]见图1。

图1 本例患儿急性期（发病第3～5天）、恢复期（发病约15 d）及正常儿童CD8+细胞的流式散点图

3 讨论

有研究结果显示，外周血淋巴细胞亚群对评估IM患儿的免疫功能状况、疾病的诊断以及疾病严重程度均有重要的临床价值[3]。本研究采用FACS Canto Ⅱ流式细胞仪（美国BD公司）及配套FACSDiva软件检测IM患儿的外周血淋巴细胞亚群，首次检测时患儿处于疾病急性期，CD3+细胞比例增加，提示机体细胞免疫系统被激活。当EBV侵入人体后，B细胞首先被感染，激发T细胞出现强烈的免疫应答反应。具有细胞毒性作用的CD8+细胞大量增殖，以清除被EBV感染的B细胞，因此CD8+细胞百分比和绝对计数均升高；CD4+细胞百分比降低，但绝对计数并无明显改变，提示CD4+细胞百分比降低可能是由CD8+细胞的大量增殖导致的。本例患儿急性期和恢复期CD8+细胞数量均明显高于正常儿童，且急性期CD8+细胞数量显著增多；在恢复期，CD8+细胞百分比及数量均降低，且数量的下降程度较百分比明显。因此，CD8+细胞绝对计数对IM疗效监测的价值更大。CD8+细胞数量下降提示体内失衡的免疫功能正在逐渐逆转，但尚未恢复正常，因此淋巴细胞亚群绝对计数对IM有一定的诊断价值。

IM是儿科常见的感染性疾病，一般由EBV感染引起。由于IM患儿症状、体征的多样化和不典型病例的存在，易被误诊。目前，诊断IM的实验室指标特异性不尽如人意。嗜异性抗体对IM的诊断有重要价值，但由于儿童的免疫系统发育尚不完善，且疾病初发时抗体滴度较低，存在假阴性的可能；采用PCR检测咽部分泌物EBV DNA的特异性可达98%，但由于采样时患儿的依从性较差，因此受采样因素影响较大，存在假阴性的可能，且检测成本较高，限制了其在临床上的普及。外周血异常淋巴细胞检测是目前诊断IM常用的方法，但外周血异常淋巴细胞的出现时间和持续时间均不固定，且其他病毒如巨细胞病毒、呼吸道合胞病毒等感染也可引起外周血异常淋巴细胞增多，在检测时还存在人工镜检的误差，因此外周血异常淋巴细胞检查的特异性较低[5]。本例患儿在恢复期复查时，虽然外周血异常淋巴细胞已降至1%，但从CD8+细胞绝对计数结果可以看出，患儿的免疫系统并未完全恢复正常。因此，在IM病情动态监测方面，淋巴细胞亚群检测的临床价值优于外周血异常淋巴细胞检查。

综上所述，临床可通过监测外周血淋巴细胞亚群绝对计数的变化，结合临床体征及其他实验室检查结果，快速诊断IM，还可为评估患儿机体的免疫状态提供参考。由于本例患儿只进行了2次淋巴细胞亚群检测，未持续监测，且患儿出院后也未随访，因此外周血淋巴细胞亚群检测在IM治疗过程中的变化及在预后评估中的作用还有待进一步研究。