武汉地区健康成人血清细胞角蛋白19片段参考区间的建立

姬 智， 邓玲艳， 李娇元， 王 旭， 李辉军， 程黎明

（华中科技大学同济医学院附属同济医院检验科，湖北 武汉 430030）

目前，我国肺癌的发病率和死亡率在各种恶性肿瘤中均排在第1位，2018年我国新增肺癌患者77.4万例，死亡69万例[1]。细胞角蛋白19片段（cytokeratin 19 fragment，CYFRA21-1）是目前广泛使用的非小细胞肺癌标志物，可用于非小细胞肺癌的辅助诊断、疗效监测和预后评估[2]。参考区间是区分“疾病”与“健康”人群的重要依据，但不同地区的人群在遗传学、生活环境和饮食习惯上存在一定的差异，盲目使用文献或试剂厂商提供的参考区间可能会影响检验结果的正确解读。为此，国际临床化学和检验医学联合会（the International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine，IFCC）[3]、美国临床实验室标准化协会（the Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI）[4]相关文件以及我国卫生行业标准WS/T 402—2012[5]均提出，每个实验室都应建立符合本地人群特征的参考区间，或至少能验证其他途径获得的参考区间。为此，本研究拟建立武汉地区健康汉族成人血清CYFRA21-1的参考区间，并初步探讨影响血清CYFRA21-1水平的因素，以帮助临床正确评价和使用CYFRA21-1的检测结果。

1 材料和方法

1.1 研究对象

选取2017年6月—2019年6月在华中科技大学同济医学院附属同济医院接受健康体检的人员，按照CLSI C28-A3文件[4]和我国卫生行业标准WS/T 402—2012[5]的要求，剔除不符合要求的体检者。筛选标准：（1）排除有用药史、献血/输血史、近期住院史、手术史者；（2）排除肺癌及其他恶性肿瘤、肾脏疾病和肝脏疾病患者；（3）排除血尿素、血清肌酐（serum creatinine，SCr）检测结果异常者；（4）排除处于哺乳期和孕产期等特殊时期的女性；（5）排除年龄＜18岁者；（6）排除重复体检者。总入选人数为8 199名。本研究经华中科技大学同济医学院附属同济医院伦理审查委员会批准，所有研究对象均知情同意。

1.2 方法

使用带分离胶的采血管采集所有研究对象静脉血，室温下至少凝集30 min，1 900×g离心10 min，分离血清。采用cobas e602电化学发光全自动免疫分析系统（瑞士罗氏公司）及配套试剂检测血清CYFRA21-1水平。采用cobas c701全自动生化分析仪（瑞士罗氏公司）及配套试剂检测SCr水平。按照厂商声明对仪器进行日常维护。每天采用2个水平质控品（美国伯乐公司）进行室内质量控制。本研究进行期间，室内质量控制总变异系数（coefficient of variation，CV）＜5%。

估算肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）采用慢性肾脏疾病流行病学协作组（chronic kidney disease epidemiology collaboration，CKD-EPI）方程[6]计算。基于SCr的黄色人种CKD-EPI方程为：当男性SCr≤80 μmol/L（0.9 mg/dL）时，eGFR=141×（SCr/0.9）-0.411×0.993年龄；当男性SCr>80 μmol/L（0.9 mg/dL）时，eGFR=141×（SCr/0.9）-1.209×0.993年龄；当女性SCr≤62 μmol/L（0.7 mg/dL）时，eGFR=144×（SCr/0.7）-0.329×0.993年龄；当女性SCr>62 μmol/L（0.7 mg/dL）时，eGFR=144×（SCr/0.7）-1.209×0.993年龄。根据改善全球肾脏病预后组织（the Kidney Disease：Improving Global Outcomes，KDIGO）对慢性肾病（chronic kidney disease，CKD）分期中区分是否存在肾脏损伤和肾功能不全的标准，按eGFR结果将所有研究对象分为eGFR≥90 mL/（min·1.73 m2）组和eGFR＜90 mL/（min·1.73 m2）组。

1.3 统计学方法

采用SPSS 22.0软件进行统计分析。采用Dixon法[4]剔除离群值。采用K-S检验对数据进行正态性检验。呈偏态分布的数据以中位数（M）[四分位数（P25～P75）]表示，2个组之间比较采用Mann-Whitney U检验，多组间比较采用Kruskal-Wallis检验。由于临床上以血清CYFRA21-1水平升高为异常，因此根据CLSI C28-A3文件推荐的非参数法[4]，CYFRA21-1参考区间上限设为第95百分位数（P95）值。采用Spearman秩相关分析评估各项指标之间的相关性。采用分位数回归分析[7]评估CYFRA21-1与相关协变量之间的关系。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 离群值剔除及数据分布

根据Dixon法结果，剔除7个离群值，最终获得有效数据8 192个。入组人群中男5 805名、女2 387名，年龄18～90岁。K-S检验结果显示，CYFRA21-1数据呈偏态分布（P＜0.05），总体血清CYFRA21-1水平为1.76（1.35～2.32）ng/mL，P95值为3.45 ng/mL。见图1。

图1 血清CYFRA21-1 检测结果分布

2.2 不同性别之间血清CYFRA21-1水平的比较

男性血清C Y F R A 2 1-1水平为1.8 2（1.40～2.38）ng/mL，明显高于女性[1.61（1.22～2.14）ng/mL]（P＜0.001）。

2.3 不同年龄之间血清CYFRA21-1水平的比较

按年龄将所有研究对象分为18～29岁组、30～39岁组、40～49岁组、50～59岁组、60～69岁组和≥70岁组。不同年龄组之间CYFRA21-1水平差异有统计学意义（P＜0.001）。两两比较结果显示，除18～29岁组与40～49岁组血清CYFRA21-1水平差异无统计学意义（P>0.05）外，其他各年龄组CYFRA21-1水平差异均有统计学意义（P＜0.05、P＜0.001）。见表1。

表1 不同年龄组血清CYFRA21-1水平的比较 M（P25～P75），ng/mL

2.4 CYFRA21-1参考区间的建立

按不同性别和年龄分别确定血清CYFRA21-1水平的P95值，18～29岁、30～39岁、40～49岁、50～59岁、60～69岁和≥70岁男性的P95值分别为3.43、3.28、3.49、3.68、4.35、5.82 ng/mL，女性分别为2.92、2.85、3.08、3.17、3.96、4.77 ng/mL。

18～29岁组、30～39岁组和40～49岁组男性血清CYFRA21-1水平的P95值高于女性（P＜0.001），其他年龄组男、女性之间差异无统计学意义（P>0.05）。各年龄组男、女性血清CYFRA21-1水平的P95值均随年龄的增长而升高，≥60岁各年龄组明显升高。见图2。

图2 各年龄组男、女性CYFRA21-1参考区间上限比较

若将年龄＜60岁的各组合并，男性和女性CYFRA21-1的参考区间分别为0～3.44 ng/mL和0～3.09 ng/mL，不区分性别的参考区间为0～3.37 ng/mL，与试剂厂商提供的参考区间（0～3.3 ng/mL）接近，低于≥60岁人群（60～69岁为0～4.17 ng/mL，≥70岁为0～5.67 ng/mL）。

2.5 CYFRA21-1水平与年龄的相关性

Spearman秩相关分析结果显示，血清CYFRA21-1水平与年龄呈正相关（r=0.213，P＜0.001），与eGFR呈负相关（r=-0.247，P＜0.001），eGFR与年龄呈负相关（r=-0.612，P＜0.001）。见图3。

图3 CYFRA21-1、年龄及eGFR之间的相关性

2.6 eGFR对CYFRA21-1水平的影响

8 192名研究对象中有1 743名（21.3%）eGFR＜90 mL/（min·1.73 m2）。按eGFR结果将所有研究对象分为eGFR≥90 mL/（min·1.73 m2）组和eGFR＜90 mL/（min·1.73 m2）组，分析不同年龄之间血清CYFRA21-1水平的差异。随着年龄的增长，2个组CYFRA21-1水平均逐渐升高；2个组组内各年龄段之间差异均有统计学意义（P＜0.001）。eGFR＜90 mL/（min·1.73 m2）组30～39岁、40～49岁和50～59岁者血清CYFRA21-1水平的P95值均高于eGFR≥90 mL/（min·1.73 m2）组同年龄者（P＜0.001）。见表2。

表2 不同eGFR水平各组不同年龄之间血清CYFRA21-1水平及P95值的比较 ng/mL

分位数回归分析结果显示，年龄（tau=0.95，β=0.02，P＜0.001）、性别（tau=0.95，β=-0.24，P＜0.001）和eGFR（tau=0.95，β=-0.01，P＜0.001）均是CYFRA21-1水平的影响因素。

3 讨论

CYFRA21-1 主要用于非小细胞肺癌的辅助诊断和疗效监测。我们在实际工作中发现，如使用试剂厂商提供的参考区间（0～3.3 ng/mL），有6%～10%的健康体检者血清CYFRA21-1水平会高于参考区间上限。为此，本研究选取大样本量的体检人群建立适合本地区的CYFRA21-1参考区间，并初步探讨CYFRA21-1水平的影响因素。

本研究结果显示，武汉地区健康成人血清CYFRA21-1水平的P95值为3.45 ng/mL，高于厂商声明的参考区间上限（3.3 ng/mL），与文献报道[8]基本一致。血清CYFRA21-1水平受年龄和性别影响，随着年龄的增长，血清CYFRA21-1水平的参考区间上限逐渐升高，≥60岁人群显著升高；同年龄组男性参考区间上限显著高于女性（P＜0.001），特别是＜50岁的人群。ZHAO等[9]对中国汉族人群血清CYFRA21-1参考区间的研究结果显示，血清CYFRA21-1水平在不同年龄和性别之间存在差异。将＜60岁的人群合并（不分性别），CYFRA21-1的参考区间（0～3.37 ng/mL）与厂商提供的参考区间（0～3.3 ng/mL）接近，低于≥60岁人群的参考区间（60～69岁为0～4.17 ng/mL，≥70岁为0～5.67 ng/mL）。

由于CYFRA21-1通过肾脏滤过清除，因此肾功能损伤患者血清CYFRA21-1水平可能会显著升高[10]。MIKKELSEN等[11-12]的研究结果显示，CKD患者血清CYFRA21-1水平与eGFR呈负相关（r=-0.57，P＜0.001），与年龄和性别无相关性（P>0.05）；健康人群CYFRA21-1水平随年龄增长而升高，但年龄可能不是影响CYFRA21-1水平的直接因素，而可能是由eGFR随年龄增长而下降导致的。本研究结果显示，年龄是影响eGFR的重要因素，在≥60岁人群中，eGFR＜90 mL/（min·1.73 m2）者占总数的58%，而＜60岁人群仅占18.2%。为了评估CYFRA21-1究竟是受年龄影响，还是受eGFR的影响，本研究对eGFR＜90 mL/（min·1.73 m2）组和eGFR≥90 mL/（min·1.73 m2）组不同年龄之间血清CYFRA21-1水平进行比较，结果显示年龄和eGFR均能影响CYFRA21-1水平。分位数回归分析结果也显示，年龄、性别和eGFR均是CYFRA21-1水平的影响因素。

本研究建立了适合武汉地区成人的CYFRA21-1参考区间。尽管本研究结果显示，年龄、性别和eGFR都是影响CYFRA21-1水平的因素，但建议主要依据年龄（＜60岁、60～69岁、≥70岁）分组来建立和使用CYFRA21-1的参考区间。考虑到相同年龄组男、女性之间CYFRA21-1参考区间的差异较小，且≥50岁男、女性之间差异无统计学意义（P>0.05），因此不建议对性别进行分组。另外，在相同年龄组之间，尽管eGFR＜90 mL/（min·1.73 m2）组与eGFR≥90 mL/（min·1.73 m2）组CYFRA21-1水平差异有统计学意义（P＜0.001），但P95值的差异较小，因此也不建议在年龄分组的基础上再加入eGFR分组，以免使结果的解释变得更加复杂。

综上所述，本研究利用大样本量的健康人群数据初步建立了武汉地区成人血清CYFRA21-1的参考区间，并探讨了性别、年龄和eGFR对CYFRA21-1水平的影响。但本研究仅是一个单中心研究，研究结果是否适用于其他地区人群尚不明确。另外，本研究使用的CYFRA21-1检测方法为电化学发光法，考虑到方法学不同可能造成的检测结果的固有差异，本研究建立的参考区间可能并不适用于其他方法。本研究未能充分探讨其他因素（如吸烟、饮酒、环境污染等）对CYFRA21-1水平可能产生的影响，后续将进一步完善实验设计，探讨其他可能影响CYFRA21-1水平的因素。