肺部结核结节的影像学浅析

燕明宇

（吉林省长春市中医院，吉林 长春）

0 引言

本院2010 年以来对108 例明确诊断为肺结核病例的肺部结节性病灶进行影像学检查，并且对X 线及CT 图像进行解读，着重探讨其影像学特点，加深对结核结节的认识，提高诊断的准确性。

1 一般资料

本研究108 例肺部结核结节病例中男性及女性分别为74 例、34 例。年 龄≤30 岁 者12 例，31～40 岁 者44 例，41～50 岁者22 例。＞50 岁者30 例。病灶发生于右侧肺组织者58 例，位于左侧肺组织者50 例；位于两肺上叶尖段、后端及尖后段者50 例，两下叶背段者34 例其他部位24 例。该108 例患者均进行胸部正位平片检查。其中72 例同时行CT平扫和动态CT 扫描，采用层厚0.625 cm、层间隔1.0 cm 的连续无间隔靶扫描。CT 检查时长一般＜2 s，图像生成为4.5 s，矩阵是1024×1024。纵隔的窗宽一般为400 Hu，中心窗位50 Hu，肺组织窗1200 Hu，中心窗位一般为-600 Hu（注：肺窗是专门观察肺部的条件，纵隔窗是观察纵隔的条件，由于两种组织观察的条件不同，所以窗宽、窗位不相同）。

2 结果

2.1 108 例结核结节胸部正位平片表现

（1）病灶边缘、表面形态及内部结构（见表1）：结核结节呈现浅分叶征象占37.0%，且边缘清楚者占51.9%，边缘光滑者占27.8%。在密度特征中，占比85.2%的病灶影像特征为密度略不均匀，CT 值相差一般在20 Hu 左右，而占比24.1%的结节内可见细小或针尖样状钙化，而且9.3%的病例形成局限融解或空洞。

表1 结节周缘及其结构特征[n(%)]

（2）病灶周缘及邻近组织改变（见表2）：64.8% 结核结节周围清晰，这其中29.6% 的病例还伴有点样、小结节样卫星病灶。胸膜凹陷征约占46.3%，而仅有13.0%的病例，相邻胸膜会出现限局性肥厚。

表2 病灶周围及邻近结构改变[n(%)]

2.2 60 例患者体层摄影检查与Computer Tomography（CT）检查结果对比

表3 显示，病灶周缘特征性表现中，体层摄影与CT 扫描显示率相近。但在钙化、邻近局部胸膜增厚、融解空洞、病灶周围炎及病灶与血管的关系方面等，CT 显示率均高出体层摄影很多（P＜0.05）。

表3 60 例结核结节体层与CT 对比分析[n(%)]

2.3 64 例结核结节动态CT 影像分析

进行CT 平扫的72 例患者中，64 位患者病灶密度在20～45 Hu，仅有4 位患者的病灶CT 值达到130 Hu 左右。而且大部分病例的病灶密度不均。

本组患者进行多次（≥2）CT 检查以进行动态观察，观察周期一般在3～4 个月以内。表4 表明，约34 例（53.13%）的结核结节病灶有所缩小，这其中17 例（50.00%）的患者在30 d 左右的时间即可表现。10 例（15.63%）的患者由最初的边缘光滑、形态规则且无分叶形态转变为轻度分叶形态。10 例（15.63%）的病例病灶卫星灶或周围炎症基本吸收。

表4 64 例结核结节动态CT 影像分析（n）

3 讨论

3.1 结核病情况概述

结核病是我国的重要传染病之一。目前，我国结核病疫情仍然十分严重，是全球22 个结核病高发国家之一，结核病患者数量位居全球第2 位。因此，加强结核病的防治工作是国家卫生政策的战略方针。

尽管我国在结核病的防控方面已经取得了很大的成绩，但是在结核病诊断的关节技术方面仍然未获得突破性进展。影像学检查，目前依然是结核病主要的诊断技术之一。

近年来，结核病的发生和发展、演变过程与既往有了很大的不同，尤其是青年、成人、老年人肺结核、肺外结核的发病各据特点，很难用成人结核结节的影像学表现来“窥一斑而视全豹”。因此，本研究通过对青年、成人以及老年人进行各种检查方法的对比，研究结核结节的各种表现所呈现出来的统一或者有代表性的特点，归纳肺部结核结节各种表现形式，同时力图展示这方面研究的进展。

3.2 肺部结核结节的影像特点

结节病理分类大体应为纤维性病灶、干酪性病灶，但是一般情况下将纤维组织包绕的干酪性结节病灶且病灶d＜1.0 cm 者称为微结节[1-2]。本组数据说明，结节病灶的医学影像学特征为：①周缘光滑、清晰、无分叶，此为特征性表现。此种影像学表现的病理基础考虑为病灶包膜由纤维组织构成有关；边缘欠光滑且出现浅分叶征或形态欠规则的病灶只占少部分。②结节内部出现小空洞或针尖样钙化的特征为结核结节极有特点的改变，可高度提示此病，并且CT 显示率达33.3%和46.7%。③作为结核的特征性改变，即结节周围炎性改变且包括卫星病灶，尤其周围炎，CT 显示率达23.3%，明显超出体层摄影检出率。④胸膜凹陷征（伴有胸膜增厚）。典型胸膜凹陷征，即走形紊乱、僵直的多个索条影及邻近胸膜增厚、粘连，出现频度约为46.3%，极具有特征性的影像学表现。⑤单一血管或多条血管穿行与病灶内或者相互聚集（血管集束征）。本次实验数据显示血管集束征出现频率很低，仅仅占比7.4%左右，并且一般不超过两支血管汇聚或穿行与病灶内，但是此特点与肺癌病灶的血管集束征极为相似，目前无法解释。⑥短期活动病灶缩小或者是形态改变，其中形态改变即病灶由圆形变为浅分叶状，由边缘光滑变为边缘混浊或出现小毛刺。从病理上解释可能为炎症的吸收或沿支气管蔓延，或者部分病变组织的排出，结节内压力减低，使得形态变小、体积萎缩。因此，短期内形态改变可以算是结核结节的比较有特点的变化（此情况仅见于活动性病灶），尤其是病灶内部空洞样变。应当引起重视的是少部分病灶边缘的改变（清楚或略毛糙、出现小毛刺）与小肺癌的影像学表现有些相似，应当引起重视[3-4]。此外，短期动态观察虽然重要，但是由于部分结核病灶治疗不规范或者疗程不足，病灶可以有所增大且边缘特征有所改变；所以，根据情况，必要时可以支气管镜取活组织或病理穿刺活检诊断。

3.3 胸部平片、体层摄影和CT 在结核结节中的诊断价值

在结核结节的影像学诊断中，胸部平片不仅在发现肺部病变方面具有重要价值，而且可以凭借与周围组织密度差以及与邻近组织、结构的比较来了解结节病灶的密度和周缘的特征表现。体层摄影检查方法能更清楚地显示病灶的周缘、病灶内部密度的差别，例如钙化点以及局限性空洞[5]。薄层CT 扫描优点则更加明显：①可以观察到病灶内部更加微小的点样钙化灶以及低密度液化坏死区域，而且敏感性明显超出体层摄影检查。②CT 断层成像的特点以及灵活的窗宽、窗位的调节，可以发现体层摄影检查难以发现的微小卫星病灶和病灶周围炎性改变，为诊断提供更多的支持。③能够准确地评价结核结节与胸膜改变之间的关系，发现胸膜凹陷的形态以及胸膜局部是否并发增厚等改变。本次实验数据表明，结核病灶大部分出现以多个走形僵直的索条影粘连与邻近胸膜的不典型胸膜凹陷征，常继发胸膜肥厚，在CT 上可以明确得到显示且显示率约为56.7%。而且，在一定程度上CT 图像还能显示胸膜表面不光滑并轻度僵直的状态。④病灶边缘特征、表面改变均是判断结节性质依据，CT 可以较细致、清晰地展示出病灶边缘的多种征象，但优质的薄层体层摄影也能与CT 检查形成有效的互补，为医生诊断提供有力的支持。本组资料体层摄影与CT 图像对比，边缘征象的显示程度接近，这可能是因为：a.胸部平片的检查方式以及成像的空间分辨力强于其他种类的检查。b.结节周缘与低密度的肺叶形成鲜明的对比。⑤CT 值的应用在部分结核结节病灶的判断中留有一定的缺陷。本次实验数据表明病灶CT 值相对较低，多数在18～42 Hu，与良性病变在164 Hu 以上的界值存在很大的差别。我们可以用增强扫描弥补这个不足。增强检查时，由于部分病灶中心出现液化、坏死的情况，可以出现特征性的环形强化，以资诊断。