显微根管联合牙周组织再生术治疗牙髓牙周并发畸形根面沟的疗效观察

黄云生 戚晓峰 李 勇

畸形根面沟多发于上颌前牙的异常发育情况，一般起始于舌侧窝，越过舌隆突而延伸到根尖部[1]。畸形根面沟是牙菌斑和结石形成的感染病灶，被牙周组织包裹而容易被忽视，可通过副根管连接根管和牙周系统从而引发患者出现牙髓牙周联合病变[2～4]。畸形根面沟早期无明显症状，大多数患者随感染扩散后，出现疼痛、瘘管、腭侧分泌脓液、牙齿松动等严重牙髓、牙周病损时才被确诊，预后较差，过去临床上常采用拔除患牙方式治疗。笔者采用显微根管术联合牙周组织再生术治疗我院收治的32例牙髓牙周并发畸形根面沟患者，观察此方案治疗效果，以期寻找保留此类患牙的方法。

一、资料和方法

1.一般资料：选取2017年1月到2019年6月32例牙髓牙周并发畸形根面沟患者，纳入标准：①经影像学检查确诊为畸形根面沟引发的牙髓牙周联合病变，且仅存在于上颌切牙，伴有相关临床症状，具体参考《牙周病学》[5]；②无龋齿或牙齿外伤史；③可随访，且临床资料完整；④无相关家族史；⑤患者知情并签署知情同意书。排除标准：①存在全身重大系统性疾病，如糖尿病、骨质疏松等；②牙根过短且根冠比失调；③处于妊娠期、哺乳期或备孕阶段；④存在吸烟史；⑤术后无法保持口腔卫生者。32例患者中共有患牙32颗，X线片均可见深及根尖阴影，CBCT检查可见其中3颗为单根管，29颗为双根管，唇舌侧可见皮骨质破坏，年龄31～56（44.2±5.7）岁。本次研究经我院医学伦理委员会审核通过。

2.方法：所有患者采用显微根管外科手术联合牙周组织再生术治疗，显微镜下进行操作，测量患牙根管长度后采用镍钛器械进行根管预备，超声冲洗（1% NaClO冲洗后随后17%EDTA冲洗），内封Ca（OH）2两周后去除封药，超声冲洗根管并再次内封Ca（OH）2两周。随后消毒、干燥根管后在显微镜下加大锥度热牙胶垂直加压行根尖屏障封闭并填充至根管口，SDR流体树脂填充，调整牙合并抛光，术后进行龈下刮治、根面平整，盐酸米若环素软膏置于舌侧牙周袋内。随后观察4周后舌侧牙龈仍肿胀，患牙松动、牙周PD较治疗前无明显改善或患牙窦道未完全愈合，再行根尖手术和牙周组织再生术：术前采用氯己定液含漱，口腔局麻并消毒，对患牙唇侧牙龈龈沟内切口和近远中垂直切口，翻开全厚黏骨膜瓣，去除根尖已经病变组织并切除根尖约3mm，采用超声工作尖预备3mm。将腭侧翻瓣，刮除根尖周和腭侧肉芽组织，采用超声清理腭侧结石和根面沟，采用流动树脂充填龈沟内根面沟及生物陶瓷材料（iRoot BPplus，加拿大Innovative Bio Ceramix Inc公司）充填根尖和牙颈部下段根面沟，并在唇舌侧骨质破坏区及周边2mm覆盖可吸收骨胶原膜，将粘骨膜瓣复位并缝合。

3.观察指标和疗效判定：术前、术后3个月、术后6个月和术后1年对患者进行全口牙周探诊，记录患者牙石指数（CI）、龈沟出血指数（SBI）、松动度（TM）、探诊深度（PD）、附着水平（AL），取牙周探查的6个位点并取平均值。术后3个月、术后6个月和术后1年通过临床检测和X线片检测评价患者牙周、根尖周愈合情况：①完全愈合，根尖周透射消失，硬骨板完整，牙周膜间隙恢复正常；②不完全愈合，根尖周透射范围明显减小，硬骨板不完整，牙周膜间隙较宽；③不确定愈合，根尖周透射范围缩小不明显；④不满意愈合，根尖周透射范围未缩小甚至增大，将完全性愈合、不完全性愈合作为手术成功，将不确定性愈合和不满意愈合作为手术失败[6]。

4.统计方法：采用SPSS 22.0统计软件包对数据进行统计分析，符合正态分布计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以百分率“%”表示，组间比较采用χ2检验。记P＜0.05为差异有统计学意义。

二、结果

术后各时间点与术前相比，CI、PD、SBI、TM、AL均降低，差异具有统计学意义（P＜0.05），术后6月与术后3个月相比，CI、SBI、TM、AL均有所降低（P＜0.05），术后1年与术后6个月相比CI、PD、SBI、TM、AL均有所降低，但差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 手术前后不同时间牙周指数变化（±s）

表1 手术前后不同时间牙周指数变化（±s）

注：与术前比较，#P＜0.05；与术后3月比较，*P＜0.05

时间术前术后3月术后6月术后1年CI 2.86±0.37 1.82±0.41#1.77±0.48#*1.73±0.52#*SBI 3.08±0.55 1.86±0.36#1.70±0.24#*1.65±0.38#*TM（°）2.01±0.63 0.84±0.25#0.72±0.28#*0.69±0.23#*PD（mm）8.92±1.53 3.59±0.74#3.08±0.57#*3.02±0.47#*AL（mm）6.04±1.22 4.96±1.03#4.58±1.07#*4.54±0.94#*

术后3个月根尖愈合成功率为34.38%，术后6个月成功率为84.38%，术后1年成功率为93.75%，见表2。

表2 术后不同时间根尖愈合情况[n（%）]

典型病例：患者，男，32岁。右上前牙1年前于外院行根管治疗后牙齿松动、反复溢脓，1个月前于外院行根管治疗后仍出现溢脓、反复疼痛而来本院就诊。术前检查见图1，口腔检查可见12舌侧暂封物，颈部舌侧可见根面沟，按压有脓性分泌物，探（-），叩（+），松动Ⅱ度，舌侧PD为11mm。X线片检查可见根管中下段高密度阴影和根尖阴影。CBCT检查可见牙根中下段颊腭侧阴影，腭侧可见牙体组织凹陷直达根尖，唇腭侧骨皮质破坏并穿通。患者诊断为12牙牙髓牙周联合病变伴畸形根面沟和慢性根尖周炎，初步拟定为显微根管治疗后再用根尖手术联合牙周组织再生技术治疗。治疗过程见图2，常规显微根管术后龈下刮治、根面平整、内置盐酸米诺环素，4周内进行根尖手术和牙周组织再生术。术后疗效见图3，术后随访1年，复查无明显不适，X线片显示根尖周阴影明显缩小，PD恢复正常。

图1 术前检查

图2 治疗过程

图3 术后随访

三、讨论

畸形根面沟是多发于上颌切牙的发育异常，属牙内陷中较为严重的一类，多为成釉器过度卷叠或局部过度增殖而深入牙乳头所引发[7，8]。畸形根面沟多发于上颌侧切牙，在我国发生率约为1%。但畸形根面沟长短不一，可越过舌隆突延伸到牙颈乃至根尖[9]。根尖区龈沟底封闭不良且上皮呈病理性附着，容易成为细菌和毒素入侵的重要途径，从而进一步造成牙周和根尖组织的破坏[10]。

本次纳入的下颌切牙均为真正牙髓牙周联合病变，下颌切牙多为扁根，近远中根面多存在狭长凹陷的根面沟，可进一步降低对下前牙的牙周组织支持，引发牙周炎快速进展[11～14]。经CBCT检查发现，患牙牙周组织受到严重破坏，且根尖与舌侧骨破坏区相连，仅通过根管或常规牙周组织治疗无法获得良好预后。因此本次采用显微根管联合牙周组织再生术进行综合治疗，结果显示，术后各时间点与术前相比，CI、PD、SBI、TM、AL均不同程度降低，其中术后3个月与基线水平相比即出现大幅下降，而术后6个月继续下降，术后1年与术后6月相比各指标均有所降低，但无统计差异，提示随着时间的增加，患者恢复情况较为稳定。也有相关研究采用腭侧牙周翻瓣术联合唇侧翻瓣或显微根尖手术、牙周组织再生术治疗牙髓牙周伴畸形根面沟以保存患牙，取得了较好效果，但多为个例报道，缺乏对多个病例的观察[15，16]。此外，还有学者发现CBCT检查未见根管峡部的畸形根面沟患牙进行根尖切除后采用亚甲基蓝然染色可见峡部，对畸形根面沟治疗提出了更大挑战[17]。而本次通过收集32例患牙通过腭侧和唇侧翻瓣对感染的牙周组织进行情况，并通过显微根尖受切除受感染的根尖组织，同时严密封闭根管将根尖周组织与根管内残留的感染物质隔离开，从而避免根尖周围组织进一步的感染和病变，促进根尖周的愈合[18]。临床效果的改善也与术后菌斑控制有关，因此本次采用的填充材料中的生物陶瓷材料iRoot BP plus具有与MTA相似的生物相容性和促组织再生能力，同时选用抛光的流动树脂填充牙颈部而在下方根面沟采用iRoot BP plus防止其在穿牙龈时被冲走，保证填充效果的同时还可以减少菌斑的附着，从而促进牙周组织恢复[19，20]。