腓骨游离皮瓣即刻种植修复下颌骨对头颈部肿瘤放疗近期疗效的初步探讨

杨中锐 卢 洋 厉祖博

游离腓骨皮瓣利用其充分骨量，可大量保留牙植入物，促进功能改善。通常患者肿瘤切除6～8周后实施放疗辅助治疗,但由于多因素易导致植入腓骨游离皮瓣愈合延迟，进而增加腓骨瓣骨折或颌骨坏死、种植体骨整合失败的风险[1，2]。有研究发现采用计算机辅助设计/计算机辅助制造（CAD/CAM）的辅助下颌骨重建术并在放疗前植入牙种植体，有利于腓骨转移和肿瘤切除时即刻植入种植体，能明显减少延迟植入的副作用[3]。本研究旨在探讨明确腓骨肌皮瓣游离移植下颌骨重建术即刻种植牙患者与无牙种植的腓骨肌皮瓣游离移植下颌骨重建术患者的急性放射治疗相关差异，现报道如下。

一、资料和方法

将2016年2至2019年10月在我院行下颌骨节段切除、腓骨肌皮瓣游离移植下颌骨重建术中即刻牙种植体辅助头颈部肿瘤放疗者17例（种植体修复组）及未即刻植入牙种植体辅助头颈部肿瘤放疗者16例（未种植组）。患者在自愿情况下，签署知情同意书，且本研究经医学伦理会通过后开展临床治疗。纳入标准：①18～65岁者；②心、肺、肝、肾功能正常者；排除标准：①对此手术耐受者；②存在机体严重感染疾病者；③有放射性骨髓炎伤口流脓者；④患全身疾病者。

下颌骨节段切除术及制备腓骨肌皮瓣方法：所有患者病理结果明确后，根据影像学结果，确定下颌骨切除范围，按肿瘤治疗原则行下颌骨及病灶扩大切除术，恶性肿瘤行根治术，根据缺损部位和大小制备腓骨肌皮瓣。腓骨肌皮瓣切取术，取患者仰卧位，止血带置于大腿处，膝关节屈曲，切入点从患者小腿后外侧入路取腓骨瓣。

腓骨肌皮瓣游离移植下颌骨重建术方法：用快速原型技术，重建患侧下颌骨正常形态，3D打印下颌骨模型，在模型上塑形重建钛板，灭菌备用。腓骨瓣断蒂后，按缺损部位、大小，楔状截骨折叠塑形备用。塑形结束后进行血管吻合，先吻合动脉，见腓静脉有血液呈柱状流出，提示动脉血供良好，再行静脉吻合，静脉吻合后回流试验良好并充分止血，再行腓骨固定。腓骨折叠下半部固定于重建钛板上，用小钛板将上段固定于下半部，固定时需避开种植体植入位。若固定后存在明显骨间隙，可用人工骨移植材料结合自体碎骨块粉碎后充填，并联用局部引导骨再生技术，将重建后的下颌骨高度与健康的下颌骨残端高度相近。

即刻种植体修复方法：种植体修复组是患者经手术治疗后，辅助放射治疗前，即刻植入种植体治疗。种植体植入与义齿修复，通过术前预制的简易导板确定种植牙位，在合适的部位备洞（考虑到固定硬件位置，植入物通常间隔4～5mm），植入种植体，对位缝合黏膜。3～4个月后患者骨质愈合、种植体骨结合均良好，再行二期手术，2～3周后进行义齿修复。未种植组患者未即刻植入牙种植体治疗。

辅助头颈部肿瘤放疗方法：所有患者在大孔径模拟计算机体层摄影（computed tomography，CT）下定位，采用头颈肩架、热塑膜固定。患者仰卧位，层厚3mm，像素512×512，扫描2次，第1次为平扫，注射造影剂后再以相同方式、层面扫描。将平扫、增强CT定位图像传入工作站系统，增强图像设定为参考，平扫图像上勾画靶区。靶区勾画按照国际辐射单位和测量委员会标准[4]，由同1名中级职称医师在图像上勾画肿瘤靶区（gross tumor volume，GTV）、危及器官，靶区定义：GTV为CT、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、正电子发射型计算机断层显像（positron emission computed tomography，PET）等检查中可见大体肿瘤及转移淋巴结，GTV外扩5～10mm为CTV1，对于无淋巴结转移者，CTV2为淋巴结预防照射区，CTV2外扩0.3cm为PTV；对于有淋巴结转移者，CTV2为阳性淋巴结所在引流区，CTV3包括CTV1、CTV2并包括低危淋巴结引流区，CTV3外扩3mm为PTV。将PTV适当修改维持皮缘内3mm。勾画的靶区、危及器官及平扫定位CT图像传至计划工作站进行计划设计，95%GTV处方剂量为69.9～70.8Gy，95% PTV处方剂量为50.6～54.5Gy，治疗分次30～33次。计划完成后由高职称医师签字确认，经第三方验证系统通过后开始治疗。TomoTherapy治疗机可通过搭载的兆伏级X线源和对侧的CT探测阵列获取MVCT图像。扫描时间取决于选取扫描范围长度、螺距。扫描范围内组织受照射剂量约1～2cGy（本单位的实际测量值为1.2cGy）。随访所有患者1年，随访率100%。

记录两组患者术后并发症发生率、放疗开始时间、治疗中断及治疗后3个月内发生的急性毒性≥3级例数。治疗前、治疗结束后3个月、12个月采用EORTC-QLQ-H&N35[5]生命质量量表对患者头颈部生存情况进行评价，共包含了35个头、颈肿瘤患者术后常见问题，评分标准：1分＝否，2分＝轻，3分＝中，4分＝重；得分越高患者口腔功能越差。对所有患者放射计划进行评估，由此确定下颌骨与口腔所吸收的辐射平均剂量与最大剂量及评估整体热点及其与种植牙和矫治器的距离。

采用SPSS20.0软件包对数据进行统计分析。计量资料以±s表示，采用单因素方差分析。计数资料用频数（%）表示，采用非校正χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

二、结果

1.两组患者性别、年龄、吸烟史、糖尿病等临床资料比较无显著差异（P＞0.05），有可比性。

2.17例患者共植入49枚种植牙，中位数3枚。在切除术后植入物共有3枚种植体发生失败，其成功率为93.88%（46/49）。与植入物距离约2.2cm（0.36～5.64）。两组患者手术开始时间、手术至开始放疗时间、切除术后并发症、放射治疗方法、放射剂量、热点剂量、距板距离、合并疗法、≥3级毒性均无显著差异（P＞0.05）；种植体修复组放疗治疗中断率、放疗后并发症率均低于未种植组（P＜0.05，表1）。

表1 两组患者治疗详情比较

表2 两组患者生存质量比较（分）

3.两组患者术前吞咽、语言、张口度、饮食、社会接触、牙评分无显著差异（P＞0.05）；种植体修复组术后3个月吞咽、语言、饮食、社会接触、牙评分均高于术前，术后12个月吞咽、语言、饮食、社会接触、牙评分均低于术后3个月（P＜0.05）。未种植组术后3个月吞咽、语言、饮食、社会接触、牙评分均高于术前，术后12个月语言、张口度、饮食、社会接触、牙均高于术前；术后12个月张口度、饮食、社会接触、牙评分均低于术后3个月（P＜0.05）。术后12个月，种植体修复组吞咽、语言、张口度、社会接触、牙评分均低于未种植组（P＜0.05，表2）。

三、讨论

研究种植体修复组给予下颌骨节段切除、腓骨肌皮瓣游离移植下颌骨重建术治疗后即刻种植修复下颌骨再行辅助头颈部肿瘤放疗治疗。未种植组在上述治疗基础上无即刻种植体外，其余一致。结果显示种植体修复组与未种植组放射时间相近，均约59天，且两组患者放射剂量、热点剂量、距板距离均无显著差异；表明植入物于辅助放射治疗前植入不会影响患者放射治疗计划的同质性[6～9]。

术后随访中，种植修复组见3例患者出现并发症，而未修复组出现2例，两组均因感染导致伤口愈合延迟，经物理治疗后，再实施种植修复。放疗后随访期间，见种植修复组出现2例并发症，未修复组7例；种植体修复组患者中1例患者经治疗后在将近9个月时出现颌骨坏死，还有1例患者于治疗后第6个月出现下颌骨蜂窝织炎。未修复组中2例患者治疗后1个月内出现脓肿，2例患者治疗后的第2个月出现蜂窝织炎，3例患者治疗后3个月出现牙关紧闭。种植体修复组患者发生≥3级毒性率显著低于未种植组；表明种植体修复组患者不易发生≥3级毒性事件。另有研究发现，若患者治疗中断，可引发并发症。种植体修复组患者中无中断治疗者，未种植组有4例患者发生中断治疗，其中2例患者创口感染已危及皮瓣，另1例患者因吞咽困难导致，还有1例患者因中性粒细胞减少而导致中断治疗；给予治疗中断患者对应有效治疗后，重新规划放疗或后续治疗[10，11]。由于下颌骨切除范围较大，恶性肿瘤需进行颈部淋巴清扫，游离皮瓣修复，手术时间长，创面大，易影响患者日后生产质量。本研究参照秦帅华等人[12]研究的生存质量量表对两组患者口腔功能进行评价显示，两组患者术后3个月吞咽、语言、张口度、饮食、社会接触、牙评分与术前比较，均呈不同程度上升，但随着口颌功能的逐渐恢复，两组患者吞咽、语言、张口度、饮食、社会接触、牙评分逐渐改善。两组术后12个月评分比较显示，种植体修复组患者吞咽、语言、张口度、社会接触、牙评分均低于未种植组；表明即刻种植修复有助于改善患者口腔功能恢复[13，14]。本研究虽为临床提供短期安全性结果，但存在一定局限性，如小样本量、随访时间短，需进一步对其结果进行证实。