涡轮手机法与传统劈凿法在下颌阻生智齿拔除术中下牙槽神经损伤情况的比较

杜 岩 赵 湘 常攀辉

下颌阻生智齿拔除术是口腔颌面外科门诊常见手术之一[1]，由于下颌智齿与下牙槽神经解剖位置关系密切，术中可能出现下牙槽神经损伤继而发生下唇长久麻木情况，给患者生活带来极大影响。以往下颌阻生智齿拔除，主要采用劈凿法进行，随着微创理念的不断深入，涡轮手机法由于极大降低了敲凿等步骤，可缓解患者拔牙恐惧心理，已逐渐被广大医患所接受，但两种方法术中下牙槽神经损伤情况尚存在争议[2～5]，本研究拟采用该两种方法对下颌阻生智齿进行拔除，对其术中下牙槽神经损伤情况进行比较，以期为临床治疗方法的选择提供参考。

资料和方法

1.资料选择：选择2017年5月至2020年5月在我院口腔科就诊的下颌阻生智齿患者120例，其中男性55例，女性65例，年龄20～45岁（平均年龄为28±6.5岁）。病例选择标准：①拍摄曲面断层片，选择两侧下颌智齿阻生状态相近的患者；②术前无下唇麻木，邻牙无牙体、牙周病变，阻生智齿根尖周无低密度影存在，拔除后无需搔刮根尖区；③全身情况良好，无拔牙禁忌症；④患者术前均签署拔牙知情同意书，依从性好，能按时复诊；⑤麻醉注射进针过程中，若出现电击样异样感，则弃除；⑥术中、术后无明显活动性出血，无需置入止血材料。

2.分组以及拔除方法：120例患者共计240颗智齿，每一例患者均一侧采用涡轮手机法，一侧采用传统劈凿法拔除，两次拔除间隔时间综合患者恢复情况及就诊时间而定，为2周至6周（平均间隔时间3周±5天），涡轮手机法组与传统劈凿法组拔牙手术均由本人操作，助手辅助。所有患者术前给予抗生素（阿奇霉素）口服进行炎症控制；麻醉前采用3%双氧水和0.9%生理盐水含漱1min。

拔牙方法：含1:10万肾上腺素的4%阿替卡因给予下牙槽神经、舌神经、颊神经阻滞麻醉，术区局部浸润麻醉，视阻生智齿在颌骨内的深度，采用下颌第二磨牙近中颊侧或远中颊侧至磨牙后垫区角形切口，切开后翻起黏骨膜瓣，去骨、截冠、分根并挺松拔除患牙，其中涡轮手机法，采用高速涡轮手机去骨、截冠及分根，并磨出挺刃工作端间隙后挺松拔除；传统劈凿法，则采用骨凿去骨、截冠、分根，并将挺刃工作端置于间隙后，敲击进入，挺松患牙拔除。拔除患牙后，搔刮拔牙窝，禁忌搔刮根尖区，大量生理盐水冲洗后，复位黏骨膜瓣缝合，纱布压迫，并告知拔牙后注意事项及复诊时间。继续口服阿奇霉素5天控制感染。

3.数据采集：术后第3天患者复诊时，询问患者下唇有无麻木情况，并给予下唇局部触摸对比检查，并给予记录，出现下唇麻木者嘱其口服营养神经药物，如B族维生素。

4.统计学分析：将两组数据采用SPSS21.0软件包进行统计学分析。

结 果

涡轮手机拔牙组120颗下颌阻生智齿中出现下唇麻木患者1例，传统劈凿拔牙组120颗下颌阻生智齿中出现下唇麻木患者6例，经统计学分析，χ2＝2.354，P＝0.125，检验两组间差异无统计学意义（P＞0.05）。

讨 论

下颌阻生智齿是距离下颌管最近的牙齿，其牙根与下颌神经管的解剖关系为术中神经损伤最主要的考虑因素[6，7]，两者之间X线平片上可出现如下位置关系：①根尖位于下颌管上缘上方；②根尖位于下颌管上1/2区；③根尖位于下颌管下1/2区；④根尖位于下颌管下缘下方[8]。CBCT检查则可从三维角度定义两者关系：①牙根位于下颌管上方；②牙根位于下颌管颊侧；③牙根位于下颌管舌侧；④下颌管位于牙根之间[9]。

临床中下牙槽神经损伤主要由于下颌阻生智齿拔除而引起，可有以下几种情况，比如：①行麻醉注射时，注射针直接刺伤神经，致其损伤[10]；②挺松患牙时，挺刃插入深度过深，加之敲击力量，导致下颌管受周围骨挤压，进而引起神经损伤；③涡轮手机拔牙时，钻针损伤下颌管壁，进入下颌管内，进而直接损伤神经；④下颌管壁与拔牙窝之间骨质缺如或下牙槽神经位于牙根之间，牙根取出过程中，碰触神经，导致神经损伤；⑤拔牙过程中出现断根，掏取断根时，可能导致断根移位进入下颌管，造成神经损伤；⑥搔刮拔牙窝时，不慎触碰到神经，致其损伤；⑦下颌管与拔牙窝直接接触，拔牙术中或术后出血明显，需在拔牙窝内置入止血材料，比如骨蜡、止血海绵、碘仿纱条等，止血材料压迫神经，进而导致神经损伤。

本研究拟比较涡轮手机法与传统劈凿法在下颌阻生智齿拔除中下牙槽神经损伤情况，为了避免其他干扰因素的影响，在纳入病例时，进行了如下限定，选择两侧下颌智齿阻生状态相近的患者，且每位患者均由同一名医师完成两侧智齿拔除操作。鉴于以上神经损伤原因，在病例选择中增加了如下限定条件：为避免注射麻药引起神经损伤而影响统计结果，在麻醉进针过程中，若患者出现电击样异样感觉，考虑可能发生进针时刺伤神经情况，则将该部分患者从纳入病例中弃除；为避免搔刮拔牙窝根尖区时出现下牙槽神经损伤情况，在病例选择中，选取术前X线检查根尖无异常阴影的病例，故在牙根拔除后，无需进行根尖区搔刮；为避免止血材料压迫神经，导致神经损伤影响数据统计，在拔牙术中、术后若发现出血明显，需行止血材料填塞者，则从纳入病例中弃除。

术后第3天复诊时，询问患者拔牙结束后，主观感觉上是否一直存在下唇麻木情况，鉴于有些患者神经损伤程度较轻，下唇仅有轻度异样感，且术后复诊时创区仍存在肿胀不适，为避免主观感觉判断出现假阴性或假阳性结果，复诊医师需进行下唇两侧局部触摸对比检查，必要时采用电生理检查进行判断。

本研究结果涡轮手机法拔牙组出现1例神经损伤患者，传统劈凿拔牙组出现6例神经损伤患者，结合下牙槽神经损伤出现原因，考虑如下：传统劈凿法操作时，力度掌握及精细手感不如涡轮手机法，盲目敲击牙挺时，可能由于挺刃进入间隙过深、无着力点、挤压周围骨壁造成邻近下颌管受压，导致下牙槽神经受损，且传统劈凿法拔牙，较涡轮手机法而言，更易出现断根或下颌骨颗粒突颈部骨折，在断根掏取过程中，由于根尖距下颌管过近操作过程中更易损伤神经。涡轮手机法操作时，操作力度易于控制，挺刃间隙磨除深度更易掌握，同时可以减少敲击操作出现力量过大，进而导致下颌管受压神经受损情况；但是涡轮手机操作过程中，可能由于下颌管壁被误磨除，神经暴露进而导致神经损伤。该结果虽然从数量上而言，涡轮手机法出现下牙槽神经损伤例数较少，但统计学分析比较两组间并无明显差异，究其原因主要是因为下牙槽神经损伤情况整体而言较少，虽两组间有少量差异，但不足以说明差异明显。

袁春平等选取80例双侧基本对称的下颌中、低位近中阻生智齿作为研究对象，对两种拔牙方法进行对比，两组间均各发生1例下唇麻木患者，认为高速涡轮手机组与传统锤凿组相比，下唇麻木发生率无明显差异[4]。刘鹏等对门诊200例下颌阻生智齿患者分组拔除，其中传统锤凿法术后有1例患者出现下唇麻木，涡轮手机法术后未发现下唇麻木患者，两组间比较无明显统计学差异[3]。孟凡文等对270例下颌阻生智齿患者分组拔除，发现微创拔牙法（采用涡轮手机）无下唇麻木患者发生，凿骨劈冠法有2例患者发生下唇麻木，两组间差异无统计学意义[5]。以上三位研究者所得出结论与本研究相近，但袁春平等结果显示两组发生率相同均为1例，考虑为选取对象不同所致（该研究仅选取下颌中、低位近中阻生智齿）。

丁凤等将240例下颌阻生智齿患者分组拔除，分别采用超声骨刀微创拔牙法及传统拔牙法，结果发现微创拔牙组术后无下唇、舌麻木患者，而传统拔牙组出现4例下唇麻木，2例舌麻木患者，两组结果有统计学差异[2]。本研究结果之所以与该结果存在差异，考虑可能为该研究将舌神经损伤例数也纳入统计分析，而本研究仅考虑了下牙槽神经损伤情况。

下牙槽神经损伤作为下颌阻生智齿拔除术并发症之一，会给患者生活造成一定影响，预防大于治疗。术前需详细解读X线片资料，若牙根与下颌管重叠，必要时需行CBCT检查，但CBCT检查较曲面断层等X线片而言，并不能起到有效降低术中神经损伤的风险[11～13]，可能原因是大多数治疗未根据影像学检查结果而调整手术方法。根据解剖条件与阻生状态，合理设计拔牙方法，操作过程中，勿使用暴力，多磨牙、多分根，少去骨，多根牙通过分根的方法，在分别挺松单根时对周围骨组织压力较小，下颌管受挤压损伤概率小，同时在采用涡轮手机去骨进行牙挺插入间隙预备时，勿磨入过深，避免损伤下颌管壁，导致钻针进入管内，损伤下牙槽神经血管束。同时在操作过程中，尽量选用微创设备，保证术野清晰，在掏取断根时，务必沉着冷静，助手充分吸净术区血液，明确断根部位后再行操作，勿盲目取根以防断根移位等。

有些方法可避免下牙槽神经损伤，比如去除阻生牙冠周骨阻力后，采用正畸牵引的方式，将阻生齿向方牵引，使牙根远离下颌神经管后再行手术拔除[14]，但该法费用高、时间长，临床中患者难以接受。也可采用冠切除的方法，将阻生齿断面位于牙槽嵴顶下3～4mm，余留断根不再采用根管治疗，严密缝合伤口[15]，该方法虽可以避免损伤下牙槽神经，但后期余留牙根可能导致根尖区炎症的出现，仍需再次手术拔除，临床中该方法的应用也受到较大限制。

即便经过周密的手术设计，仍然可能发生下牙槽神经损伤的情况，故术前我们应详细告知患者该并发症以取得知情同意。若发生下牙槽神经损伤，应根据损伤情况进行相应治疗[16]。牵张型损伤可能由神经内血肿引起的，临床上较难鉴别，通常于拔牙后前3天给予地塞米松等减轻肿胀类药物治疗，水肿减轻可缓解神经受压损伤症状，同时口服营养神经类药物治疗，术后1月后可以局部刺激麻木区域，帮助感觉功能恢复，轻度下颌管受挤压导致的神经损伤一般术后恢复较快。若术中出现由于手术刀或其他锋利的工具造成的医源性伤害的断口或由牙钻造成的断裂而产生的下牙槽神经的断裂，通常需要手术给予神经吻合，并于术后给予营养神经药物治疗，但术后恢复效果往往欠佳。