去除龋坏组织和直接盖髓对保持牙髓活力的成本-效果分析

王惠娟 陆莉芳

深龋是指龋蚀到达牙本质深层，近牙髓或已影响牙髓的龋齿类型。窝洞充填术为治疗深龋的主要手段，治疗过程中保留牙髓活力，是延长牙寿命、降低长期治疗成本的关键[1]。传统深龋治疗采用的非选择性去除龋坏组织（non selective removal of carious tissue，NSRCT）法，在窝洞侧壁和髓壁去龋止点采用同一标准，去除脱矿牙本质，仅保留硬化牙本质。2016年《龋损管理：龋坏组织去除的专家共识》[2]指出，NSRCT是一种较为激进的方式，不提倡使用。与NSRCT相比，选择性去除龋坏组织（selective removal of carious tissue，SRCT）是将残留龋齿组织留在牙髓附近，使用粘合剂密封病变部位，并可在一定程度上减少牙髓暴露风险[3]。有研究发现，SRCT治疗过程中可出现意外穿髓，此时多使用氢氧化钙（calcium hydroxide，CH）或三氧化矿物凝聚体（mineral trioxide aggregate，MTA）进行直接盖髓，已达到保留牙髓活力目的[4]。本研究对比4种方案保持牙髓活力的成本-效果，旨在为临床深龋治疗策略制定和选择提供理论依据。

一、资料和方法

1.临床资料：选取2017年4月～2018年4月医院口腔科收入治疗的63例深龋患者作为研究对象，患牙81颗。纳入标准：①18～45岁；②X线显示病损超过牙本质近髓1/4～1/3；③无自发痛和牵涉痛，牙冷热反应正常；④入组前未接受其他治疗。排除标准：①合并系统性疾病、凝血功能异常、肝肾功能不全、精神疾病；②妊娠期或哺乳期妇女；③合并根尖周病变、牙髓炎。根据龋坏组织去除策略分为NSRCT组和SRCT组，将牙髓暴露患者进一步分为CH组和MTA组。NSRCT组23例（32颗），男性13例，女性10例，年龄18～36岁，平均年龄为（25.45±3.69）岁；患牙类型，前磨牙14颗，后磨牙12颗，前牙6颗；牙髓暴露情况，暴露12例（18颗），未暴露11例（14颗）。SRCT组40例（49颗），男性23例，女性17例，年龄19～44岁，平均年龄为（25.51±3.74）岁；患牙类型，前磨牙22颗，后磨牙20颗，前牙7颗；牙髓暴露情况，暴露26例（33颗），未暴露14例（16颗）。CH组16例（22颗），男性10例，女性6例，年龄20～42岁，平均年龄为（25.69±3.21）岁；患牙类型，前磨牙10颗，后磨牙8颗，前牙4颗。MTA组22例（29颗），男性13例，女性9例，年龄19～42岁，平均年龄为（25.57±3.24）岁；患牙类型，前磨牙14颗，后磨牙10颗，前牙5颗。四组上述资料比较，差异不具有统计学意义（P＞0.05）。研究经医院伦理会审核批准，患者知情同意。

2.龋坏组织去除[2]：非选择性去除龋坏组织：采用完全去龋法，去除髓壁和侧壁脱矿牙本质，仅保留硬化牙本质。选择性去除龋坏组织：采用选择性去龋至软化牙本质，髓壁保留近髓处软化牙本质，侧壁牙本质去龋至硬化牙本质。

3.直接盖髓术[5]：龋坏组织去除过程中一旦发现牙髓暴露，即刻进行直接盖髓术。局麻后，以球钻或挖匙依次去除洞壁或洞底龋坏组织，清除近牙髓处软龋；棉球严密隔湿，无菌温生理盐水缓慢冲洗窝洞；酒精棉球消毒窝洞，热气吹干；使用探针将氢氧化钙糊剂（上海二医张江生物材料有限公司，国药准字H31022784）或三氧化矿物凝聚体（美国登士柏公司）覆盖于暴露牙髓上，后以氧化锌丁香油糊剂（武汉大学口腔医学院口腔药物材料厂）暂封窝洞；2周后，若患者无自觉症状且牙髓活力正常，则除去表面暂封物，以Z350树脂（美国3M公司）进行永久充填。

4.疗效判定标准[6]：观察24个月，计算治疗成功率。治疗后临床症状缓解或消失，牙髓活力佳，X线显示根管和根尖周无异常、牙根正常发育提示治疗成功，治疗后临床症状无改善或加重，牙髓活力迟钝或无活力，X线显示根管或根尖周病变提示治疗失败。

5.成本-效果分析：①成本确定：成本包括直接成本、间接成本和隐性成本，其中直接成本包括治疗费、检查费、床位费、护理费等，间接成本包括因住院、劳动力下降等引起的经济损失，隐性成本为患者因病情产生的负性情绪、身体不适等难以用货币确切表达的成本，考虑本研究对象均为非住院患者，尚且将检查费、床位费、护理费、因住院、劳动力下降等引起的经济损失、因病情产生的负性情绪、身体不适视为0，故本研究仅考虑治疗费用。②经济学效益：采用成本-效果分析法评估4种治疗方案经济学效益，指标包括成本（Cost，C）、效率（Efficiency，E），C即为治疗费用，E即为治疗成功率，计算C/E值和增量成本（△C）/增量效率（△E）值。

6.敏感度分析：本研究假设63例患者治疗2周期间，假设治疗相关价格降低10%，其余不变，此基础上进行成本-效果分析，计算C"/E"值和△C"/△E"值。

7.统计学方法：采用SPSS20.0软件对数据进行统计分析。计量资料用±s表示，两组比较采用独立样本t检验，四组比较采用单因素方差分析，两两比较Snk-q检验。计数资料用频数（%）表示，总例数＜40或最小理论频数＜1，采用卡方确切概率法；总例数≥40且最小理论频数为1～5，采用卡方校正法；总例数≥40且最小理论频数＞5，采用卡方非校正法。以P＜0.05为差异，具有统计学意义。

二、结果

1.四组临床疗效比较：与NSRCT组比较，SRCT组成功率显著增加（P＜0.05）；与CH组比较，MTA组成功率显著增加（P＜0.05，表1）。

表1 四组临床疗效比较

2.四组成本-效果分析：根据患者治疗所需总成本，计算四组C/E，从高到低依次为NSRCT组、CH组、MTA组、SRCT组，SRCT组C/E最 低，以SRCT组为参照，△C/△E从高到低依次为NSRCT组、CH组、MTA组，表2。

表2 四组成本-效果分析

表3 四组敏感度分析

表4 四组牙髓相关并发症发生情况n/%

3.四组敏感度分析：假设治疗价格降低10%，对本研究治疗方案成本-效果分析结果进行敏感度分析，结果显示SRCT组C/E仍为最低，其次为MTA组，表3。

4.四组牙髓相关并发症发生情况：与NSRCT组比较，SRCT组意外穿髓、牙髓炎发生率显著降低（P＜0.05）；与CH组比较，MTA组牙髓炎、牙髓坏死发生率显著降低（P＜0.05，表4）。

三、讨论

有研究指出，部分去龋法治疗恒磨牙深龋，可显著减少牙髓暴露风险，减轻患者治疗时不适，获得较满意的充填治疗效果[7～10]。去除龋组织过程中，可因髓腔大、髓角高、龋坏较深、急性龋软化牙本质多、修复性牙本质少等原因出现意外穿髓。直接盖髓术是处理意外穿髓重要方法之一，可最大限度保留牙髓组织，延长牙寿命[11]。要使保髓治疗取得满意疗效，需借助生物性能较好的盖髓材料。CH为传统直接盖髓材料，具有抑菌、抗炎作用。研究表明，使用CH治疗穿髓且无明显牙髓炎症状恒牙深龋患者，2年成功率达82.29%[12]。MTA是近年牙髓治疗领域内最新和最具有前景材料，生物相容性、抗压强度以及封闭性均较好。文静等[13]将MTA应用于年轻恒前牙意外露髓直接盖髓术中，发现2年成功率可达91.4%。

本研究中SRCT组成功率显著高于NSRCT组，MTA组成功率显著高于CH组，符合以往研究结果。另一方面，SRCT长期牙髓和修复性并发症发生风险可能高于NSRCT[14]。本研究结果显示，SRCT组意外穿髓、牙髓炎发生率显著低于NSRCT组，与以往研究结果不符，提示SRCT过程中只要对窝洞进行合理处理，有可能降低牙髓相关并发症发生率。叶小华等[15]发现MTA组患者脓肿和瘘管发生率显著低于CH组。本研究得出，MTA组意外穿髓、牙髓炎、牙髓坏死发生率显著低于CH组，分析原因可能为MTA持久和良好的封闭性以及良好的组织相容性有关。有研究指出，与SRCT相比，使用NSRCT可能会导致更多牙髓需直接盖髓，初期成本更高[16]。另研究发现，与CH比较，MTA虽价格昂贵，操作困难，对于没有其他选择的某些特殊情况，尤其是穿孔修复，MTA仍是使用适应证[17]。本研究采用成本-效果分析法，结果显示四组C/E从高到低依次为NSRCT组、CH组、MTA组、SRCT组，SRCT组C/E最低，以SRCT组为参照，△C/△E从高到低依次为NSRCT组、CH组、MTA组，提示4中治疗方案，SRCT和牙髓暴露情况下MTA直接盖髓更具成本效益。假设治疗价格降低10%，敏感度分析结果显示SRCT组C/E仍为最低，其次为MTA组，提示成本-效果分析结果不受治疗价格波动影响。