延迟就诊室间隔完整完全性大动脉转位患儿术前评估左心室退化研究

孙阳雪， 顾沅芮， 段亚冰， 董 硕， 张雅娟， 闫 军

中国医学科学院 北京协和医学院 国家心血管病中心 阜外医院 小儿心脏外科，北京100037

大动脉调转术(arterial switch operation，ASO)是室间隔完整的完全性大动脉转位(dextro-transposition of great arteries with intact ventricular septum，dTGA-IVS)的首选治疗方法，但患儿年龄>3周被认为是直接行ASO的危险因素[1]。我国各地区医疗水平仍存在较大差异，部分dTGA-IVS患儿无法在新生儿期接受ASO治疗，度过新生儿期后，患儿肺动脉压力下降，致使其左心室压力负荷能力降低，将无法耐受一期ASO治疗。Yacoub等[2]提出，通过肺动脉环缩及改良Blalock-Taussig分流术对左心室进行训练，使左心室可以达到进行ASO治疗的指征。但长时间的肺动脉环缩使主肺动脉环扎带处产生疤痕，可造成远端主肺动脉瘤样扩张[3]。环缩近端主肺动脉过高压力，会影响新主动脉瓣膜发育、活动，甚至产生反流[4-5]。近年来，不断有中心放宽一期ASO的手术指征，对超龄dTGA-IVS患儿进行一期ASO治疗。本研究旨在通过对行一期ASO患儿与行双期ASO患儿进行对比，探究影响左心室退化的机制及两种治疗策略的对比研究，并探索术前超声心动图检查对于左心室退化程度的预测效能。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取中国医学科学院阜外医院自2007年1月至2019年1月收治的76例首次手术年龄>28 d的dTGA-IVS患儿为研究对象。排除标准：年龄≤28 d；未完成ASO的患儿。根据选择的不同手术治疗策略将其分为一期ASO组(A组)与双期ASO组(B组)，每组各38例。本研究经医院伦理委员会批准。所有患儿家属均签署知情同意书。

1.2 治疗方法 对于大多数新生儿患儿，目前采用一期ASO进行治疗。对于其他年龄段患儿，通过术前超声心动图进行左心室几何形态、室间隔位置、左心室舒张末径、左心室后壁厚度以及术中左心室压力测量，并根据左心室收缩压/右心室收缩压(left ventricle systolic pressure/right ventricle systolic pressure，LVSP/RVSP)制定手术策略。对于年龄<3个月的患儿，如LVSP/RVSP>0.5，仍将采取一期ASO手术，但是安装体外膜肺氧合的风险会相应增加。对于术中测压显示LVSP/RVSP<0.5或LVSP/RVSP为0.5～0.6，但年龄>3个月的患儿，先通过肺动脉环缩术与改良Blalock-Taussig分流术进行左心室训练，随后二期进行ASO治疗。

1.3 观察指标 记录并比较两组患儿的一般资料，包括接受第1次手术年龄、体质量、性别比例及术前超声心动图相关数据(左室舒张末径、左室后壁厚度、房间隔缺损有效分流直径、是否合并动脉导管未闭)。于患儿首次接受手术治疗前，进行超声心动图检测，包括左心室舒张末径、左心室后壁厚度、是否存在动脉导管未闭、房间隔缺损有效分流直径等。对于多发房间隔缺损患儿，其房间隔缺损有效分流直径为多个房间隔缺损之和。

2 结果

2.1 两组患儿一般资料比较 本研究共纳入76例患儿，其中男性48例(63.2%)，女性28例(36.8%)，中位年龄3.9个月(31 d至7岁)，第1次接受手术治疗(A组为接受ASO，B组为接受左心室训练手术)时，体质量(6.49±3.43)kg。两组患儿接受第1次接受手术治疗时年龄分布见图1。A组患儿接受第1次手术年龄、体质量、房间隔缺损有效分流直径均小于B组，LVSP/RVSP显著高于B组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2 LVSP/RVSP与各临床指标的相关性 Pearson相关性分析显示，年龄、体质量、房间隔缺损有效分流直径与LVSP/RVSP呈负相关(P<0.05)。见表2。

图1 两组患儿年龄分布图

2.3 LVSP/RVSP影响因素的线性回归模型 单因素线性回归分析提示，年龄、体质量、房缺有效分流直径均与LVSP/RVSP相关。由于体质量属于年龄与因变量之间的中介变量，多因素线性回归模型中未纳入。多因素线性回归分析显示，年龄与房间隔缺损有效分流直径与LVSP/RVSP无显著相关性。见表3、表4。

表1 两组患儿一般资料比较

表2 LVSP/RVSP与各临床指标相关性

表3 LVSP/RVSP影响因素的单因素线性回归分析

表4 LVSP/RVSP影响因素的多因素线性回归分析

3 讨论

完全性大动脉转位是一种心房与心室连接一致和心室与大动脉连接不一致的圆锥动脉干畸形，dTGA-IVS患儿约占完全性大动脉转位患儿的50%[6-7]。由于dTGA-IVS患儿由于室间隔完整或只合并限制性室间隔缺损，可能左心室无法得到足够的氧和血而导致低氧血症及代谢性酸中毒。患儿可能由于动脉导管的闭合而导致严重的并发症甚至威胁生命[8]。1950年，有学者通过房间隔切开术来改善dTGA-IVS患儿的血氧饱和度[9]。然而，在现今发达国家，房间隔切开术已由Rashkind球囊房间隔造口术替代[10]。出生2～3周后，dTGA-IVS患儿的肺血管阻力下降，与肺动脉相连的左心室可能无法承担ASO后体循环血泵的作用，因此通常建议dTGA-IVS患儿于出生后最初几周内实行ASO治疗[11]。既往研究表明，dTGA-IVS患儿出生时左心室后壁厚度与正常新生儿相当，但由于缺乏后负荷压力增加的变化，在出生后的6个月内，其绝对值无明显变化[12-14]。患儿自身的左心室质量未能沿预期线增加可能提示左心室退化。

本研究通过收集76例延迟就诊进行手术治疗的dTGA-IVS患儿的一般资料、术前超声数据及术中心室压力测量结果，发现LVSP/RVSP与年龄、体质量及房间隔缺损的有效分流直径呈显著负相关。dTGA-IVS患儿的左心室退化程度随着年龄、体质量的增长逐渐加重，房间隔缺损越大的患儿在第1次行手术治疗时测压得到的LVSP/RVSP可能越低。既往研究中提示，dTGA-IVS患儿的左心室舒张末径往往在出生后的最初几天中是正常的，但在随后的几周内迅速下降，直到的第1个月末，随后逐渐平稳[13]。本研究结果提示，房间隔缺损有效分流直径较大的患儿，左心室退化的倾向越明显。这提示，对于房间隔有效分流面积较大的完全性大动脉转位患儿，应及时就诊及治疗。对于新生儿期就诊的患儿，即使术前状态较好，也应尽快进行手术治疗，避免发生快速的左心室退化。本研究中，年龄、体质量、房间隔缺损有效分流直径在单因素回归分析中均对第1次术前测量的LVSP/RVSP有显著影响。考虑到患儿年龄跨度较大，且体质量受年龄影响，进行多因素回归分析时未纳入该变量。多因素分析中，未筛选出到预测左心室退化的指标。本研究结果显示，A组患儿接受第1次手术年龄、体质量、房间隔缺损有效分流直径均小于B组，LVSP/RVSP显著高于B组，差异均有统计学意义(P<0.05)。这提示，患儿年龄、体质量越大，房间隔缺损越大，越倾向于无法进行一期ASO。Pearson相关性分析发现，年龄、体质量、房间隔缺损有效分流直径与LVSP/RVSP呈负相关(P<0.05)。但本研究样本量较小，结果可能会产生一定偏倚，仍需更大样本量更深入的研究予以进一步证实。

综上所述，对于延迟就诊的dTGA-IVS患儿，详尽的术前评估对于手术策略的选择具有重要意义。年龄、体质量及房间隔缺损有效分流直径与dTGA-IVS患儿左心室的功能状态密切相关。