球囊后扩张对急性心肌梗死患者直接经皮冠状动脉介入术影响研究

李 强， 胡 强， 孙笑然， 裘淼涵， 马思聪， 张权宇

1.北部战区总医院 心血管内科，辽宁 沈阳 110016；2.空军军医大学基础医学院学员五大队，陕西 西安 710032；3.空军军医大学西京医院心血管内科，陕西 西安 710032；4.第九六四医院，吉林 长春 130000

近年来，随着胸痛中心的全面建设，中国大陆地区冠心病的介入治疗比例持续升高[1]。欧洲心脏学会推荐直接经皮冠状动脉介入术(primary percutaneous coronary intervention，PPCI)作为ST段抬高型心肌梗死患者急诊再灌注治疗的首选策略[2]。球囊后扩张作为PPCI的常规操作可以减少支架贴壁不良的发生，进而降低血栓形成及主要心脑不良事件(major adverse cardiac and cerebrovascular event，MACCE)的发生率[3-4]。但在急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)急性发作期，球囊后扩张可能会导致慢复流或无复流，增加患者的死亡率和再次心肌梗死率[4-6]，因此，PPCI中的后扩张操作对平衡术中慢血流与改善预后的影响尚存在争议。本研究旨在分析球囊后扩张对接受PPCI的AMI患者安全性及预后的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取北部战区总医院自2016年3月至2019年3月收治的接受PPCI的2 849例AMI患者为研究对象。排除标准：发病时间>48 h；拒绝手术或进行外科搭桥手术；缺少临床资料。根据PPCI后是否进行球囊后扩张，将患者分为非后扩张组(n=867)和后扩张组(n=1982)。患者及其家属均签署知情同意书。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 PPCI流程 所有患者在急诊室内服用阿司匹林300 mg+氯吡格雷300～600 mg或替格瑞洛180 mg后，立即由胸痛中心经急诊绿色通道转入导管室，既往长期服用阿司匹林者手术当天口服100 mg阿司匹林后不再负荷剂量，75岁以上者负荷剂量根据指南进行调整。所有介入操作严格遵照冠状动脉造影(coronary artery angiography，CAG)和PPCI标准规范，由两名或以上心脏介入医师对结果进行分析处理，采用桡动脉或股动脉途径进行靶血管血运重建(target vessel revascularization，TVR)。急诊术者评估后，根据急性ST段抬高型心肌梗死指南[7]及中国经皮冠状动脉介入治疗指南[8]中的抗凝、介入方案进行治疗。术后继续给予冠心病二级预防药物治疗。后扩张组在支架植入后采用球囊高压后扩张使支架贴壁完全。

1.3 研究终点及随访 主要研究终点为1年时MACCE的发生率，包括心性死亡、非致死性心肌梗死、卒中。次要研究终点为全因死亡事件发生率。记录患者的临床资料，包括年龄、性别等；同时，记录患者的介入相关资料，包括手术入路、靶血管位置等。对所有患者随访观察1年，随访方法包括电话、门诊随访及住院病历调阅。

2 结果

2.1 两组患者临床资料比较 非后扩张组中，男性648例，女性219例；平均年龄(60.34±12.71)岁；高血压461例，糖尿病218例，既往心肌梗死68例，既往卒中147例，既往经皮冠状动脉介入治疗69例；不吸烟298例，当前吸烟492例，既往吸烟77例；非ST段抬高型急性心肌梗死45例，ST段抬高型急性心肌梗死822例；贫血183例；平均肾小球滤过率(81.80±25.46)ml/(min · 1.73 m2)；平均左室射血分数(51.22%±9.09%)；术前应用阿司匹林749例，氯吡格雷512例，替格瑞洛276例，他汀类693例，血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素受体阻滞剂487例，β受体阻滞剂486例，质子泵抑制剂295例。后扩张组中，男性1 608例，女性374例；平均年龄(59.57±11.57)岁；高血压1 035例，糖尿病498例，既往心肌梗死133例，既往卒中290例，既往经皮冠状动脉介入治疗140例；不吸烟609例，当前吸烟1 206例，既往吸烟167例；非ST段抬高型急性心肌梗死150例，ST段抬高型急性心肌梗死1 832例；贫血240例；平均肾小球滤过率(87.97±25.09)ml/(min · 1.73 m2)；平均左室射血分数(52.43%±8.15%)；术前应用阿司匹林1 864例，氯吡格雷1 115例，替格瑞洛849例，他汀类1 746例，血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素受体阻滞剂1 324例，β受体阻滞剂1 313例，质子泵抑制剂721例。两组患者肾小球滤过率、左室射血分数及性别、贫血、冠心病诊断、术前用药比例比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 两组患者手术特征比较 非后扩张组桡动脉入路732例；靶血管位置左主干10例，左前降支389例，左回旋支107例，右冠状动脉371例；造影剂用量140(120,200)ml；分叉病变61例；开口病变53例；全闭病变702例；钙化病变107例；平均支架个数(0.66±0.65)个；平均支架总长度(16.84±17.74)mm；平均支架直径(3.04±0.41)mm；平均SYNTAX评分(17.89±9.36)分。后扩张组桡动脉入路1 812例；靶血管位置左主干39例，左前降支989例，左回旋支216例，右冠状动脉795例；造影剂用量160(130,200)ml；分叉病变138例；开口病变103例；全闭病变1 407例；钙化病变199例；平均支架个数(1.22±0.51)个；平均支架总长度(32.43±15.72)mm；平均支架直径(3.09±0.56)mm；平均SYNTAX评分(16.79±8.35)分。两组患者造影剂用量、SYNTAX评分、支架个数、支架总长度、支架直径及桡动脉入路、左前降支病变、全闭病变比例比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 两组患者临床预后情况比较 非后扩张组发生MACCE 104例，全因死亡92例，心性死亡82例，心肌梗死8例，卒中9例。后扩张组发生MACCE 86例，全因死亡57例，心性死亡42例，心肌梗死23例，卒中10例。后扩张组MACCE、全因死亡、心性死亡发生率低于非后扩张组，差异有统计学意义(P<0.05)。见图1。

图1 两组患者MACCE Kaplan-Merier曲线

3 讨论

中国经皮冠状动脉介入治疗指南指出，球囊后扩张作为PPCI后的常规操作，可通过高压扩张支架降低支架贴壁不良及支架内血栓的发生风险[8]，但在AMI条件下，可能造成微血管栓塞及慢复流、无复流的发生。因此，针对AMI患者，PPCI后是否应用球囊后扩张目前还存在争议[4-6]。本研究结果显示：后扩张组MACCE、全因死亡、心性死亡发生率低于非后扩张组，差异有统计学意义(P<0.05)。既往研究表明，球囊后扩张有利于降低ST段抬高型急性心肌梗死患者支架内再狭窄[9]及支架内血栓、MACCE的发生风险[10]。一项队列研究发现，ST段抬高型急性心肌梗死患者球囊后扩张具有较低的靶病变失败率和心因性死亡率[11]。Tasal等[12]研究报道，对于ST段抬高型急性心肌梗死患者而言，球囊后扩张是MACCE的独立影响因素；对AMI患者进行1年随访，发现后扩张组较非后扩张组MACCE更少。但也有研究表明球囊后扩张与否在MACCE的发生上无明显差别[6，13-14]。

AMI患者发生支架贴壁不完全的风险较高，机制主要有以下几点：在AMI条件下，淋巴细胞释放的氧自由基抵消了一氧化氮的舒张血管功能[15]；在循环系统中，缩血管物质的增多加重了冠状动脉痉挛，减小了血管内径，造成支架贴壁不完全[16]；AMI在介入过程中伴随出现血栓溶解、动脉重塑等情况[17]，可能进一步导致支架贴壁不良。在本研究中，非后扩张组患者可能由于支架扩张不完全、贴壁不良等原因导致支架内血栓形成，引起MACCE发生率升高。非后扩张组的MACCE发生率较高还可能与两组患者基线水平差异有关。非后扩张组患者贫血比例较高，肾功能较差，左室射血分数较低，以及支架个数、总长度、直径较小等均可能导致MACCE发生率升高[18]。

综上所述，球囊后扩张可降低接受PPCI的AMI患者的MACCE发生率，改善患者预后。本研究是一项回顾性观察研究，可能存在一定的局限性：(1)本研究中部分基线指标不均衡，可能对研究结果产生一定的影响，需进一步对两组患者进行匹配；(2)本研究未统计慢复流或无复流的发生率及造影结果，可能影响判断MACCE发生率、死亡率与后扩张之间的关系。