CT血管造影中升主动脉长度与最大直径对主动脉夹层预测价值研究

贾晨红， 赵 玫， 李晓东

中国医科大学附属盛京医院 心血管内科，辽宁 沈阳 110004

急性A型主动脉夹层(acute type A aortic dissection，ATAAD)是心血管系统疾病中的急重症，具有较高的发病率和死亡率，发病时，约50%的患者可以到达医院接受急诊手术，约20%的患者会因严重并发症而在围术期死亡[1-2]。主动脉最大直径是公认的决定是否手术干预的指标[3]。当主动脉最大直径>60 mm时，发生夹层及破裂的可能性大大增加[4]。指南建议，在主动脉最大直径增大>55 mm时，应积极进行动脉瘤摘除[5-6]。未达到手术标准，但患有相对较小的胸主动脉瘤的患者发生主动脉夹层的风险约为50%[6-8]。然而，主动脉最大直径不能充分代表主动脉生长的三维过程，即以主动脉最大直径为标准无法体现动脉瘤沿主动脉血管和垂直于血管的走向进展[9-10]。近年来，多项研究报道，与健康者比较，ATAAD患者的升主动脉更长[11-13]，但这些数据都是在夹层发生后测量的，主动脉在夹层发生时会急剧扩张和伸长，不能代表夹层在尚未发生时的真实状态，不能作为预测夹层发生的依据[14]。本研究回顾性分析在ATAAD发病2年内已完成CT血管造影(CT angiography，CTA)检查的患者的影像学资料，并与胸主动脉瘤患者相关资料进行比较，发现主动脉在未发生夹层时的影像学特点，评估升主动脉直径和长度对ATAAD的诊断准确性。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取自2012年1月至2019年12月中国医科大学附属盛京医院收治的323例ATAAD患者为研究对象，将在ATAAD发病2年内已完成CTA检查的患者纳入ATAAD前期组(n=22)。排除标准：既往有心胸外科手术史；患有结缔组织疾病；二叶式主动脉瓣。将2019年1—12月接受主动脉CTA检查而未发生ATAAD者纳入非ATAAD组。排除标准：疑似急性主动脉综合征；既往有心胸外科手术史；二叶式主动脉瓣或可能存在主动脉扭曲的其他疾病。将升主动脉最大直径<40 mm者纳入健康组(n=211)，将升主动脉最大直径≥40 mm者纳入胸主动脉瘤组(n=70)。健康组男性109例，女性102例；平均年龄(65.0±10.7)岁；吸烟93例；合并高血压77例，高脂血症44例，糖尿病23例。胸主动脉瘤组男性41例，女性29例；平均年龄(68.0±10.9)岁；吸烟41例；合并高血压51例，高脂血症32例，糖尿病4例。ATAAD前期组男性14例，女性8例；平均年龄(69.0±11.2)岁；吸烟14例；合并高血压15例，高脂血症11例，糖尿病1例。胸主动脉瘤组和ATAAD前期组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准。所有患者签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 CTA检查方法 检查扫描设备包括飞利浦Brilliance 64、西门子Definition 64，采用平扫及双期增强，扫描范围自胸廓入口至耻骨联合下缘。扫描参数为120.0 kV、450.0 mA，对比剂为威视派克或优维显，剂量为1.0～1.5 ml/kg，注射速度为3.5～5.5 ml/s。采用自动跟踪技术进行增强动脉期扫描，静脉期扫描时间为动脉期后40 s。在轴向平面中以层厚0.5 mm、层距0.5 mm重建螺旋数据。

1.2.2 升主动脉最大直径和长度测量 两位放射科医师独立测量，最大直径定义为垂直于血管中心线、内缘到内缘的距离。升主动脉长度为窦管交界处至头臂干的起源之间的长度，取两位放射科医师测量值的平均值。见图1。

2 结果

ATAAD前期组患者从接受CTA检查到ATAAD实际发生的平均时间间隔为122(35,544)d。健康组、胸主动脉瘤组、ATAAD前期组的升主动脉最大直径分别为(32.3±3.8)mm、(46.0±5.5)mm、(45.5±7.2)mm，胸主动脉瘤组、ATAAD前期组的升主动脉最大直径大于健康组(P<0.05)，胸主动脉瘤组和ATAAD前期组升主动脉最大直径的差异无统计学意义(P>0.05)。健康组、胸主动脉瘤组、ATAAD前期组的升主动脉长度分别为(66.3±9.2)mm、(84.4±9.3)mm、(90.2±16.5)mm，组间两两比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。升主动脉最大直径预测价值AUC为0.813，升主动脉长度预测价值AUC为0.872，差异有统计学意义(P<0.05)。见图2a。手术直径截止值55 mm的特异度为98.5%，阴性预测值为93.0%，95%可信区间为90.3%～96.5%，但相应敏感度≤4.0%，阳性预测值为20.0%，95%可信区间为0～55.0%。以98.5%作为特异度水平参考，升主动脉长度预测ATAAD的敏感度约为升主动脉最大直径的7倍，升主动脉长度阳性预测值为70.0%，95%可信区间为22.0%～86.0%，显著高于升主动脉最大直径(P<0.05)。见图2b。

图1 胸主动脉瘤组和ATAAD前期组患者升主动脉测量(a.胸主动脉瘤组升主动脉最大直径；b.ATAAD前期组升主动脉最大直径；c.胸主动脉瘤组升主动脉长度；d.ATAAD前期组升主动脉长度)

图2 ROC曲线预测ATAAD(a.升主动脉最大直径和升主动脉长度识别ATAAD风险能力；b.在相同特异度水平下，升主动脉长度具有更高的敏感度)

3 讨论

主动脉直径与并发症发生风险密切相关[14-15]，针对主动脉瘤破裂所导致的致命性出血事件，截止值55 mm虽然具有良好的特异度，且可避免不必要的干预，但不适用于大多数夹层患者[8-9，16]。Rylski等[17]研究发现，超过60%的自发性ATAAD患者在发病前未出现主动脉直径增加，仅3%的患者达到了接受选择性主动脉置换术的手术标准。因此，需要寻找新的预测因子预防夹层发生。生理状态下，主动脉也会随着年龄的增大而逐渐增长，但发生夹层时，主动脉会明显增长，幅度远远超过年龄、性别、体表面积等因素对长度的影响[18-19]。本研究结果显示：(1)ATAAD前期组患者的升主动脉长度大于胸主动脉瘤组(P<0.05)；(2)升主动脉长度预测ATAAD的敏感度约为升主动脉最大直径的7倍。这提示，作为ATAAD的预测因子，升主动脉长度比最大直径更加敏感，有助于提高疾病检出率。

综上所述，升主动脉长度比最大直径具有更好的诊断准确性，有助于提高ATAAD风险患者的识别率。