合并肾功能不全急性心肌梗死患者急诊经皮冠状动脉介入治疗中应用比伐芦定与肝素有效性与安全性分析

张金子， 黄光华， 张权宇， 马颖艳

1.北部战区总医院 心血管内科，辽宁 沈阳 110016；2.吉林市人民医院 循环内科，吉林 吉林 132000

肾功能不全是急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)患者常见合并症之一[1]，其发病机制为血流动力学改变，即继发于心脏输出量受损和静脉充血增加而导致的肾小球滤过率(glomerular filtration rate，GFR)降低[2]。有研究发现，合并肾功能不全是AMI患者全因死亡的独立危险因素，全因死亡发生风险随着肾功能不断恶化而成倍增加[3-4]。因此，早期对肾功能不全的AMI患者进行充分的医疗干预以期改善预后是非常必要的。急诊经皮冠状动脉介入治疗(primary percutaneous coronary intervention，PPCI)是解决AMI患者冠状动脉病变最有效的治疗策略之一。合并肾功能不全会造成AMI患者缺血和出血风险增加[5-6]，这使得临床医师在为合并肾功能不全的AMI患者选择围术期抗凝药物时常常难以决策。本研究旨在探究接受PPCI的合并肾功能不全的AMI患者围术期应用比伐芦定和肝素的有效性和安全性。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取北部战区总医院自2016年3月至2019年3月收治的329例接受PPCI的AMI患者为研究对象。纳入标准：因AMI入院，且接受了PPCI；合并肾功能不全，定义为简化肾病膳食改良试验研究(simplified modification of diet in renal disease，MDRD)公式计算的估算GFR(estimated GFR，eGFR)<60 ml/(min · 1.73 m2)。排除标准：术中出现比伐芦定和肝素交叉应用或抗凝治疗用药数据缺失；因MDRD公式中变量缺失而无法计算eGFR；PPCI前接受了溶栓治疗；既往持续应用其他抗凝药物，如华法林、新型口服抗凝药等。根据术中应用抗凝药物不同，将患者分入肝素组(n=191)和比伐芦定组(n=138)。患者及其家属均签署知情同意书。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 观察指标 主要终点事件为患者术后12个月的主要心脑血管不良事件(major adverse cardiovascular and cerebrovascular events，MACCE)，包含全因死亡、心肌梗死、缺血性卒中、靶血管血运重建(target vessel revascularization，TVR)。次要终点事件为患者术后12个月的出血学术研究联合会(bleeding academic research consortium，BARC)2～5型和3～5型出血、全因死亡、心性死亡、心肌梗死、缺血性卒中及TVR。采用数字化管理平台(CV-NET系统，北京思创贯宇科技开发有限公司)进行数据收集；以电话、门诊住院等形式对所有患者进行随访，随访资料由专人记录。

2 结果

2.1 两组患者临床资料比较 肝素组组中，男性134例，女性57例；平均年龄(65.69±11.03)岁；高血压124例，糖尿病55例，既往心肌梗死20例，既往卒中44例，既往经皮冠状动脉介入治疗17例；不吸烟78例，当前吸烟93例，既往吸烟20例；非ST段抬高型急性心肌梗死11例，ST段抬高型急性心肌梗死180例；贫血69例；平均肾小球滤过率(43.74±13.03)ml/(min · 1.73m2)；平均左室射血分数(48.12%±9.73%)。比伐芦定组中，男性86例，女性52例；平均年龄(70.32±11.05)岁；高血压89例，糖尿病45例，既往心肌梗死12例，既往卒中32例，既往经皮冠状动脉介入治疗11例；不吸烟61例，当前吸烟61例，既往吸烟16例；非ST段抬高型急性心肌梗死10例，ST段抬高型急性心肌梗死128例；贫血65例；平均肾小球滤过率(45.65±11.56)ml/(min · 1.73 m2)；平均左室射血分数(47.72%±8.67%)。两组患者年龄及贫血比例比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 两组患者手术特征比较 肝素组桡动脉入路152例；靶血管位置左主干5例，左前降支76例，左回旋支19例，右冠状动脉95例；分叉病变25例；全闭病变158例；钙化病变24例；平均支架个数(0.93±0.69)个；平均支架总长度(24.80±20.14)mm；平均支架直径(3.24±1.55)mm。比伐芦定组桡动脉入路113例；靶血管位置左主干3例，左前降支68例，左回旋支16例，右冠状动脉57例；分叉病变11例；全闭病变105例；钙化病变21例；平均支架个数(1.01±0.72)个；平均支架总长度(26.30±20.46)mm；平均支架直径(2.96±0.36)mm。两组患者平均支架直径比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 两组患者终点事件发生率比较 肝素组发生MACCE 32例，全因死亡30例，心性死亡24例，缺血性卒中3例，TVR 1例，BARC2～5型9例，BARC3～5型出血5例。比伐芦定组发生MACCE 19例，全因死亡19例，心性死亡13例，缺血性卒中1例，TVR 0例，BARC2～5型4例，BARC3～5型出血4例。两组患者终点事件发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见图1。

图1 两组患者MACCEKaplan-Merier曲线

3 讨论

约1/3的AMI患者合并不同程度的自然肾损伤[4,7]。除了血流动力学改变的原因以外，AMI患者肾灌注和功能的神经激素系统被激活，内源性血管舒张和血管收缩因子的失衡也在肾功能恶化过程中起着一定作用[8]。同时，介入治疗术中造影剂的应用也会进一步加重肾负担。有研究表明，与不合并肾损伤的患者比较，合并肾损伤患者长期的死亡和透析风险增加了2.76倍[9]。目前，关于合并肾功能不全的AMI患者PPCI围术期抗凝策略的选择仍缺乏足够的循证依据[10]。

本研究结果显示：两组患者终点事件发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。受样本量的限制，本研究未获得阳性结果，但可发现，在心性死亡和BARC2～5型出血方面，比伐芦定组患者风险更低。HORIZONS-AMI研究表明，与肝素联合血小板糖蛋白受体拮抗剂组比较，比伐芦定组患者的出血事件有减少趋势，相对减少约21%[11]。REPLACE-2研究发现，比伐芦定能降低46%的全因死亡风险[10]。但上述研究都难以回避样本量有限和回顾性分析等研究设计的问题。一项Meta分析发现，接受比伐芦定治疗的患者不仅能降低死亡、心肌梗死及紧急血运重建复合终点的发生风险，还能降低主要出血的发生概率；同时，无论肾功能水平如何，与肝素组比较，比伐芦定均能够给患者带来一致的临床获益[12]。

综上所述，对于接受PPCI的合并肾功能不全的AMI患者，应用比伐芦定和肝素进行抗凝治疗具有相似的临床预后。本研究存在一定的局限性：(1)本研究是一项前瞻性研究的回顾性分析，难免存在一定的信息收集方面的偏倚；(2)样本量较小，事件发生率较低，研究无足够效力探究患者预后的获益情况。