局部脑氧饱和度监测在重度脑外伤患者术后管理中的应用效果观察

廖 羽，曾加祥，张智豪

(1.成都医学院第一附属医院神经外科，四川 成都 610500；2.成都平安医院神经外科，四川 成都 610041；3.重庆市潼南区人民医院神经外科，重庆 潼南 402660)

重度脑外伤(severe traumatic brain injury，sTBI)为暴力导致的颅脑损伤，具有较高的致残、致死率[1]。手术是临床治疗sTBI的重要方法[2]。该方法治疗sTBI尽管可快速清除颅内血肿、降低颅内压(intracranial pressure，ICP)、改善症状，但仍存在一定的继发性损伤，且手术操作也易给颅脑带来二次损伤，从而给术后康复带来不确定性[3]。资料显示，脑部继发性缺氧是sTBI患者术后病情进展及死亡的关键[4]。脑氧饱和度(rScO2)是反映脑氧供需平衡的重要指标，监测局部脑氧饱和度(regional cerebral oxygen saturation，rSO2)对于临床救护策略的制定及预后评价具有重要作用[5]。我院于2015年6月至2020年5月将rSO2监测应用于sTBI患者术后管理，以评价其指导意义。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2015年6月至2020年5月在成都医学院第一附属医院接受手术治疗的sTBI患者120例，纳入标准：经影像学及临床症状诊断为sTBI，且解剖结构未见严重破坏；闭合性sTBI；患者或家属知情同意；行脑室颅内压探头植入术。排除标准：既往脑外伤、颅脑手术；开放性sTBI；颅内感染；脑干衰竭；脑疝晚期；重症多发性损伤；肝肾功能异常。120例患者中男82例，女38例；年龄31～75岁[(53.65±5.52)岁]；受伤至入院时间1.5～7 h[(4.75±0.50)h]；格拉斯哥昏迷评分(GCS)3～8分[(6.20±0.64)分]；sTBI类型：脑挫伤49例，硬膜下血肿40例，弥漫性轴索损伤18例，硬膜外血肿13例。依照患者术后90 d GOS评分分为正常组(n=36)、中残组(n=51)、重残组(n=20)、植物生存组(n=8)及死亡组(n=5)。5组性别、年龄、受伤至入院时间及sTBI类型比较差异无统计学意义(P>0.05)，GCS差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 各组一般资料比较

1.2 术后监测方法以脑室颅内压探头监测颅内压(ICP)；术后以近红外光学参数分析仪检测rSO2；以多功能监护仪监测血压(BP)、脉氧饱和度(SpO2)，计算脑灌注压(CPP)；以经颅多普勒仪检测大脑中动脉舒张末期峰值流速(Vd)、收缩末期峰值流速(Vp)等脑血流动力学指标，探头频率：2 MHz。监测时间为术后1～7 d。

1.3 统计学方法采用SPSS 19.0统计软件分析，计量资料以均数±标准差表示，多组间比较采用方差分析，两两比较采用t检验；计数资料以例数结合率描述，比较采用χ2检验；相关性采用Pearson相关分析。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 各组监测指标比较术后1、7天，5组中，正常组ICP最小，rSO2、CPP、Vd及Vp最大，死亡组ICP最大，rSO2、CPP、Vd及Vp最小。各组ICP、rSO2、CPP、Vd及Vp差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2、表3。

表2 术后1 d 各组各项监测指标比较

表3 术后7 d 四组各项监测指标比较

2.2 rSO2与其他监测指标的相关性分析经Pearson相关分析，rSO2与ICP负相关，与CPP、Vd及Vp正相关(P<0.05)。见表4。

表4 rSO2与其他监测指标的相关性分析

3 讨论

受脑外伤及手术双重打击，sTBI脑组织常会出现程度不同损伤，致使ICP增加，脑灌注水平降低，进而出现脑组织氧和减少，脑组织代谢紊乱，氧自由基大量生成，脑细胞凋亡等问题，若无法给予针对性干预，常易加重脑组织损伤，甚至导致患者死亡[6]。ICP检测是sTBI患者术后管理的基础，术中植入脑室型颅内压探头，既可行ICP监测，又可促进脑脊液排出[7]。尽管ICP监测具有上述优势，但多数患者在脑缺氧持续一段时间后ICP才会发生变化，部分患者甚至监测不到ICP变化，故单纯监测ICP难以准确评价sTBI患者脑缺氧及脑组织病理性变化，也无法真正在脑组织不可逆损伤发生前给予对症处理[8]。研究证明，脑损伤可改变脑组织光学性质，近红外光谱技术(NIRS)可经监测脑闭合状态下局部血红蛋白透射强度，从而获取rSO2[9]。NIRS监测脑缺氧极为敏感，极小的脑氧改变都可导致光谱信号变化，若脑氧水平降低，即使脑氧耗、ICP仍维持正常，也能监测到rSO2的变化情况[10]。此外，NIRS还具有无创、易操作等优势[11]。

ICP升高是sTBI患者继发性损伤的重要因素[12]。sTBI术后，原发性脑损伤及手术创伤可导致ICP升高，ICP大幅升高不但可降低脑血流量，导致脑缺血，还可导致脑移位、脑水肿及脑疝，加重脑损伤程度，致使颅内压升高，导致恶性循环[13]。本研究术后1、7d，5组患者ICP随患者生存恶劣程度加重而升高，且与rSO2负相关，说明ICP是影响rSO2的重要因素，监测rSO2既可掌握患者脑氧供需平衡，还可掌握其ICP情况。脑灌注是影响脑外伤及手术患者脑氧水平的重要因素[14]。脑外伤及手术常易导致脑血管损伤，降低脑灌注量，致使局部氧供不足，rSO2水平降低[15]。CPP的作用为维持脑血管舒缩恒定，稳定脑部血流。通常情况下，CPP水平改变对脑血流量影响并不显著[16]。但是，在发生sTBI后，随着继发性损伤的发展，ICP水平逐渐升高，CPP水平逐渐降低，从而对rSO2产生较大影响[17]。Vd、Vp是反映脑血流动力学的重要指标，其水平越高说明血流速度越快，脑血管损伤越小[18]。本研究术后1、7d，正常组ICP最小，rSO2、CPP、Vd及Vp最大，死亡组ICP最大，rSO2、CPP、Vd及Vp最小，且rSO2与CPP、Vd及Vp正相关，提示rSO2与sTBI患者继发性损伤严重程度及CPP、Vd及Vp关系密切，监测其水平不但具有上述掌握患者脑氧供需平衡的作用，还可评价脑灌注量及脑血流动力学，为术后治疗方法的选择提供参考。

综上，本研究结果证明，ICP、CPP、Vd及Vpr是影响sTBI患者rSO2的重要因素，将rSO2监测应用于sTBI患者术后管理，可准确掌握患者脑氧供需平衡及脑血流改变，对于临床救护策略的制定及预后评价具有重要的的指导意义。