钡餐滞留腹部拍片在慢传输及出口梗阻型便秘中的诊断价值

吴喜华 魏志军 杜明国 王云 廖颖婴 李华娟 耿朋博

慢性功能性便秘按照动力障碍的类型和排便问题发生的部位可分为慢传输型便秘、出口梗阻型便秘和混合型便秘。区分清楚慢性功能性便秘的类型，对病因的诊断和指导治疗具有重要意义。目前主要通过影像学手段进行诊断，结肠运输试验是目前一种重要的手段，但是具体标准尚无统一，其中钡餐滞留腹部拍片具有明显的优势和临床意义。对我院95例Wexner便秘评分量表评为中、重度便秘成年病人进行钡餐滞留腹部X线拍片，对影像资料进行分析总结，报道如下。

对象与方法

一、对象

2017年10月～2019年10月于本院就诊的慢性功能性便秘病人，所有入院病人均进行了病史询问、血生化检查、结肠镜、腰椎 MR，排除器质性原因，以研究脊神经源性便秘。Wexner便秘评分量表评为中、重度便秘病人95例，其中男性30例，女性65例，年龄32～75岁，平均年龄(47.4±10.2)岁。平均病程(7±1.58)年。

二、方法

1.治疗方法：95例病人均进行钡餐滞留腹部X线片检查，检查前3天停用促胃肠动力及泻药，不灌肠，停止人工协助排便。最好在有效、满意排便后当天或次日，成人口服钡糊150～200 g，正常饮食，分别在6、24、48或72小时腹部平片及钡剂达直肠时的肛门直肠侧位片。视情行96、120小时(5天)腹部平片，嘱病人、家属记录钡剂首次排出及最后钡剂排出时间[1]。

2.观察指标：观察肠管形态结构及钡剂滞留排空的时间。钡餐检查中，X线片示钡剂在某一肠段传输时间延长、甚至成倍延长或肠形态异常，可依理推断病灶所在。有钡剂逆运动、肠管冗长、扩张或狭窄等征象表明该肠段为可疑病灶[2]。

结果

钡餐滞留腹部X线片检查显示，95例病人中有87例提示，(1)右半结肠活动正常或亢进；(2)横结肠冗长或脾曲综合征；(3)结肠脾曲、降结肠及其以远出现排空障碍、传输时间成倍或两倍以上延长；(4)可伴有结肠黏膜皱襞缺失或僵硬。其中具备前3条阳性。本组阳性率为91.6%。某一肠段传输时间延长、甚至成倍延长或肠形态异常，当可依理推断病灶所在。钡餐滞留腹部X线片检查能够直观准确的反映肠道形态和动力功能[3]，如表1。

表1 正常人与左半结肠慢传输便秘病人钡餐各段钡剂滞留时间对比(小时)

本组1例39岁女性，大便困难16年，如图1，均5～8天排便一次、排出困难。消化道钡餐示：6小时钡剂达回肠，升结肠，横结肠脾曲，横结肠冗长。提示右半结肠传输正常或亢进。24h升结肠、横结肠、部分降结肠显影。48小时升结肠排空，钡剂达乙状结肠和直肠上端。72小时排便钡少许，横结肠仍充盈，钡剂主要在乙状结肠和直肠，提示左半结肠慢传输。96h钡剂在横结肠左半、降结肠、乙状结肠。120小时钡剂返流到冗长的横结肠，乙状结肠。支持左半结肠慢传输、出口梗阻。我们选择了钡餐结肠滞留拍片方法。钡餐后6小时、24小时或48小时、72小时或96小时或120小时腹部平片，根据病情需要减少拍片次数。

图1 钡餐及钡滞留图片(女,39岁,大便困难16年)

MRI示腰椎间盘变性、突出为阳性，本组为148/160(92.5%)。不同程度的腰骶椎神经及周围结缔组织病变，可合并骨质增生，椎管退行性变、狭窄，腰椎附属结构纤维织炎，终板炎，椎管囊肿、肿瘤或其他占位等。

讨论

我们通过钡餐滞留腹部X线片检查，显示阳性率为91.6%。该结果支持左半结肠慢传输、出口梗阻之间存在因果关系。由于结肠运输试验没有统一的标记物销售。一些医院采取钡条作为标记物，但是钡条在腹部的大概分区，不能准确显示胃肠道的形态、钡条位置、极易误判。当结肠冗长或与脊柱、髂骨重叠时更容易在分析中出现遗漏，导致漏诊[4]。而钡餐及钡滞留 X 线片检查时应用的钡糊物理性质与食糜及食物残渣相近，且分散度良好，其分布清晰，用于检测结肠传输功能可较好显示肠道形态、轮廓及动力，定位确切，有助于更好地了解便秘肠管病变部位、范围及程度。杜明国等[5]、李彬强等[6]通过实验得出，消化道钡餐可以代替标记物进行结肠运输实验。鉴于结肠的蠕动、分节推进、多袋推进、集团推进的运动形式，钡糊更接近食糜或粪团。钡糊多可在1.5～6小时到达回盲部，少有超过8小时；3～6小时到达结肠肝曲，6～9小时到达结肠脾曲；24小时大部结肠基本排空[7]。临床研究发现,大部分成人顽固性便秘均为左半结肠的慢传输、或合并出口功能紊乱。所以，病因指向明确。通过钡餐滞留腹部X线片检查，我们可以很直接的得出：右半结肠正常或亢进，横结肠冗长，脾曲综合征，结肠脾曲以远传输成倍或两倍以上延迟。支持左半结肠慢传输，出口功能紊诊断。从而为进一步治疗提供依据。

因为骶神经分支盆内脏神经的副交感神经支配横结肠脾曲及以远的结直肠运动,所以我们有理由相信左半结肠慢传输便秘是神经根性骶神经功能障碍引起。而现今风靡全球的骶神经调节技术也支持我们的研究。

我们在一组包含这95例在内的160例成人顽固性便秘病人进行了腰椎MRI检查，临床研究发现有148例伴腰4、5椎间盘变性、突出，阳性率为92.5%。不同程度的病损导致骶神经功能障碍，进一步导致包括左半结肠慢传输、出口梗阻型便秘，功能性肛门直肠痛，泌尿生殖系统功能障碍等一系列问题。骶神经功能障碍导致了左半结肠慢传输和出口梗阻，进一步导致代偿性的横结肠冗长，但右半结肠正常或亢进。基于“督脉亏虚”理论，我科创立“升督平木汤”用于调节腰骶神经病损，抑制自身免疫性炎症所导致腰椎间盘突出，减轻神经根的炎症，促进初级排便中枢恢复，从而达到指挥排便功能，治疗腰骶神经功能障碍性的中、重度便秘病人，痊愈率5.74%，有效率93.8%，而不尽人意。按照骶神经根性免疫性炎症，脱水、糖皮质激素硬膜外注射，也可取得良好效果。骶神经刺激可选。但永久性电极植入的骶神经调节术，我们持谨慎意见，因为一旦失败就不单是个排便问题了。