腹腔镜结直肠手术的现状

隋金珂 张卫

腹腔镜技术在20世纪80年代开始国际上兴起，90年代开始在外科领域得到广泛发展，腹腔镜手术技术在腹部外科手术的发展历程中可以说是划时代的技术革新，现在也成为腹部外科医生必备的外科技能。腹腔镜技术带来了更小的切口，更清晰的视野，更大的操作空间，更为精细的结构识别，特别是在开腹手术不易暴露的位置，腹腔镜更是显示出极大的优势。但是就像任何技术的发展应用一样，腹腔镜技术也是先从较为简单的手术逐渐应用到较为复杂的手术，当然这也离不开腹腔镜及其配套器械的发展，正是因为器械及手术技术的不断进步，腹腔镜在结直肠外科手术中的应用才有了长足的进步。自1993年郑民华等[1]在国内开展第一例腹腔镜乙状结肠手术开始，腹腔镜结直肠手术在中国已经走过了近30年的历程，目前腹腔镜手术在治疗结直肠疾病中已经成为一个主要的治疗手段，本文将总结腹腔镜在结直肠手术中使用的现况。

一、腹腔镜在结直肠癌治疗中的使用

腹腔镜应用于结直肠癌手术之初，缺乏有效的前瞻性的病例研究，当时从事腹腔镜的外科医生较少，以及对恶性肿瘤微创手术和气腹是否造成肿瘤细胞播散存在疑议，质疑的声音非常多，在没有完全了解它的疗效的情况下，抱着谨慎的态度是无可厚非的，探索的过程是漫长和痛苦的。随着相关高级别临床研究证据不断出炉，除横结肠癌外，腹腔镜结直肠癌手术正在逐渐取代传统开腹手术，并且越来越显示出其优越性[2]。在腹腔镜广泛使用之前，大部分年轻医生的培养还是师傅带徒弟式的传帮带，开腹手术不充分的暴露和盆腔狭小的空间给教学带来很大困难，年轻医生缺乏系统扎实的训练，直接导致学习曲线的延长和提高缓慢，腹腔镜展现了其在教学上的先天优势，各种学习班、培训活动、手术演示、手术录像大大提高了学习效率，直接缩短了学习曲线，大大促进了腹腔镜结直肠手术的发展，大家关注手术方式、手术入路、手术技巧、淋巴结清扫和吻合技巧，对“膜解剖”的理解更为深入，并紧跟国际上的最新热点和问题，如腹腔镜全直肠系膜切除术(total mesorectal excision，TME),全结肠系膜切除术(complete mesorectal excision，CME)、超低位直肠癌保肛的各种术式、腹腔镜下结直肠相关解剖标志的研究以及腹腔镜D3清扫等，腹腔镜在结直肠肿瘤的应用朝着更微创、更精准的方向发展。

现在的腹腔镜器械朝着立体和高清的方向发展，相对于传统2D腹腔镜来说，3D腹腔镜还原了三维立体视野，让术者有了身临其境的感觉，使外科间隙的显露具有层次感，使组织抓取、分离、止血、缝合、吻合等操作定位更加精准，一定程度上可以减少误操作带来的损伤，并可以节省手术时间。自2012年以来，第二代3D腹腔镜引入中国后，已经广泛应用于结直肠癌手术。4K腹腔镜于2019年开始进入国内，目前仍没有大规模应用，4K腹腔镜系统相比于传统2D腹腔镜系统可以更加清晰的显示解剖结构，例如在直肠癌手术过程中，在狭窄的盆底空间内，对自主神经、血管神经束、肛提肌裂孔、肛管内括约肌等解剖结构更加容易辨识，也就相对容易的避免损伤以及保留功能。另外，腹腔镜衍生的相关设备也提供了更多便利，例如近红外荧光腹腔镜成像技术在吲哚菁绿的显像帮助下，对直肠癌吻合口血运的判断、结肠癌淋巴结清扫的范围有一定的辅助作用；腹腔镜超声技术在肠癌肝转移瘤的诊断和治疗中有着很大的帮助，这些新技术都为腹腔镜手术精准的治疗提供了支持。

机器人结直肠癌手术作为一种特殊形式的腹腔镜手术，自2006年进入临床以来也得到了长足发展，机器人的操作臂前端仿真手腕活动度超过人手，突破了双手的动作限制，并能自动过滤人手震颤，操作灵活、精准且稳定，配合放大10倍的高清三维图像，提高了术者对手术的把握。相对于传统腹腔镜，机器人手术的学习难度较低。有研究显示，掌握机器人结直肠癌手术的主要技术，达到学习曲线的第一个平台期所需病例数明显少于传统腹腔镜手术[3-6]。但是因为其特殊的操控系统和控制系统，培训需要到指定的单位。目前国内已经有三家可以进行机器人培训的机构，我们所在单位长海医院在2016年开始筹建国内机器人手术培训基地，至今已为全国培养了300多名结直肠机器人手术医师。目前，最新一代的达芬奇XI系统相比前几代产品，其机械臂采用轻量化设计，体积小、重量轻，安装便捷，配备的可旋转吊臂大大拓展机械臂的移动范围，尤其是对直肠癌狭小骨盆的男性病人或者肥胖病人更为适合。

机器人最早用于直肠和乙状结肠癌手术，目前已经较为成熟[7]。研究显示，机器人手术能够提高TME的质量，能够显著减少术中出血，降低中转开腹率，加快术后胃肠道功能恢复，并能有效保护排尿及性功能[8]。机器人右半结肠切除术起步较晚，目前尚缺乏机器人右半结肠癌手术的高质量临床研究，但是同直肠和乙状结肠切除一样，机器人手术可以显著减少术中出血，降低中转开腹率，加快术后胃肠功能恢复[9]。目前，由上海中山医院牵头的一项机器人辅助中低位直肠癌根治术与腹腔镜手术的多中心随机对照研究正在进行，研究结果有待进一步公布。相比腹腔镜手术，机器人手术总体时间更长、费用更高，一定程度上限制了它的应用。日前，上海市已经将四种机器人手术纳入医保，其中包含直肠癌根治术，相信在不久的将来，将会有更多的省市会将其纳入医保。与此同时，国产机器人已经进入临床试验阶段，其上市后费用可能会进一步降低。

除了已经成为规范的手术方式外，新的手术方式也在不断探索。经自然腔道取标本手术(NOSES)是在腹腔镜基础上一个更为微创的术式创新，其特点是可以避免腹部的辅助切口，减少疼痛和切口并发症，并有良好的美容效果。无菌及无瘤术也已经被证实跟传统腹腔镜手术无明显差异，肿瘤根治与预后也未见明显差异[10]。经肛全直肠系膜切除术(TaTME)探索了一种与经腹完全不同的手术方式，对于一些特殊类型的病人，比如骨盆狭窄、肥胖的病人，该术式有一定的优势，有研究显示该术式是安全的[11]，但是术前需要严格把握适应证，因为完全经肛术式操作困难、血管根部淋巴结清扫困难，故而更多的学者愿意接受经腹经肛联合手术[12]。但是2019年挪威的紧急叫停了TaTME手术，其安全性及有效性有待验证[13]。目前，TaTME正在COLOR Ⅲ试验中进行研究，结果有待进一步报道。

二、腹腔镜在结直肠良性疾病中的使用

1、炎性肠病和家族性腺瘤性息肉病(FAP)：腹腔镜手术对治疗炎性肠病(比如溃疡性结肠炎，克罗恩病)和FAP有较重要的价值。该类疾病为良性疾病，发病年龄相对年轻，外科手术也需要重视美观和功能。该类疾病的基本术式为全大肠切除术或次全切除，大部分需要手术治疗的炎性肠病病人既往接受了内科治疗，全身状态可能不佳，故需要根据情况选择二期手术，一期行大肠全切除或次全切除，并行末端回肠造口。手术前需要确认有无感染、激素给药量等，并需告知回肠造口的相关知识及相关并发症。FAP病人的手术方式为全大肠切除+回肠储袋肛管吻合，为了达到直肠部分彻底切除的目的，远端直肠可以采用拖出式切除的方法，直视下切除至齿状线，再行储袋与肛管吻合，常规行末端回肠预防性造口[14]。但是需要注意的是对于并发癌的病例，因需要行区域淋巴结清扫，故应明确癌灶所在部位。总的来说，该术式从适应证的选择而言，至少在美观方面具有优势，该术式为腹腔镜下大肠手术的集成，手术难度大，需要经验丰富的团队来完成。

2、直肠脱垂：直肠脱垂发病率并不高，仅占肛门部疾病的0.5%～1%，但是在肛肠专科医院或综合性医院的肛肠专科却是比较常见的疾病，该病在高龄女性发病较多，治疗上需要手术，目前的手术方法主要有经腹手术和经会阴手术两大类，经会阴手术创伤小，但是复发率高，所以从彻底性而言，经腹手术更有优势。经腹手术的主要手术方法是直肠固定+盆底抬高术，对于伴有高度排便障碍的病人可以合并切除乙状结肠[15]。腹腔镜直肠固定术已经成为治疗直肠脱垂的主要方式之一，在老年病人中也有良好的效果[16]，机器人也可以实施该手术，直肠固定是将直肠自周围组织游离以后上提固定，可以按照TME层面游离直肠，游离时应避免神经损伤，直肠上提后固定的方法为缝线直接缝合法、吻合器固定法和补片固定法。尽管补片固定的方法固定能力更强，但也有报道认为，其在复发率方面与缝合固定并无差异，考虑到补片潜在的并发症和尽量避免异物存留体内，我们采用直接缝线缝合固定的方法。对于此类病人仍需注意的一点是，大部分病人伴有括约肌功能不全，建议术后1周左右开始进行肛门功能恢复训练，出院后仍需继续训练。

3、便秘：慢性便秘作为一种肛肠外科的良性疾病，临床较为常见，少部分病人需要手术治疗，如药物治疗无效的慢传输型便秘、成人先天性巨结肠、特发性巨结肠、神经节细胞缺乏症等，但是不同原因导致的便秘，要用不同的手术方案。慢传输型便秘可以选择全结肠切除术、次全结肠切除术、全结肠切除术、结肠旷置术、结肠顺行灌洗术等[17]。慢传输合并出口梗阻型便秘宜选择金陵术，其原理是切除了慢传输的肠段，以直肠和升结肠行侧侧吻合保留良好的贮便功能，使直肠和会阴得到有效固定，同时又保留直肠前壁的压力感受功能，重建了盆底直肠结构[18]。先天性巨结肠手术的基本原则是切除狭窄段、移行段和明显扩张段。成人特发性巨结肠宜选择结肠次全切除+回肠直肠吻合或者升结肠直肠吻合。以上手术方式均可以采用腹腔镜手术，便秘手术相比结直肠癌根治术来说，手术涉及的范围更大，腹腔镜手术的优势更能充分体现。机器人手术技术的加入，为便秘的手术治疗提供更多的选择，但是相关的研究较少，还需要进一步验证其效果及优势。

30年来腹腔镜技术不断完善，其优越性逐步体现，腹腔镜手术的比例也逐步提高，微创技术深入人心，全国各级医院迅速普及，但是也要注意腹腔镜手术的适应症选择，遵循规范，不能为了所谓的微创而不恰当的选择手术病人，术中碰到特殊情况及时中转开腹，不可强求，才能让病人受益。