直肠癌侧方清扫适应证及手术操作的要点

张豪 王自强

侧方淋巴结转移(lateral lymph node metastasis,LLNM)是导致侧方复发，影响直肠癌病人预后的的主要危险因素之一。长期以来，以日本为代表的东亚国家积极采取以侧方淋巴结清扫(lateral lymph node dissection,LLND)为主的外科策略治疗LLNM，取得了良好效果。研究显示，LLND可以减少50%的局部复发率[1]。

直肠癌LLND适应证

一、局部进展期直肠癌的LLND

中低位直肠癌除了沿直肠上动脉-肠系膜下动脉-腹主动脉的上行淋巴引流途径外，还存在沿膀胱下动脉，阴道动脉，直肠中动脉，阴部内动脉等髂内血管的侧向淋巴引流途径，这是中低位直肠癌发生LLNM的解剖基础[2]。根据既往文献报道，中低位直肠癌LLNM发生率为15%～25%，而高位直肠癌LLNM发生率较低，为1%左右[1]。此外，LLNM与肿瘤原发灶的浸润深度及系膜内淋巴结转移显著相关，常见于cT3+及系膜内cN+等进展期直肠癌[3]。此外，近来有文献显示初诊磁共振壁外血管受侵(extramural venous invasion,EMVI)状态与LLNM转移显著相关[4]。因此，《日本大肠癌治疗指南》推荐对肿瘤中心位于腹膜反折以下的局部进展期T3-4直肠癌行预防性双侧LLND[5]。但考虑到LLNM的总体发生率较低(3.8%～5.3%)，并且双侧LLND带来的手术创伤较大，越来越多的学者走上了选择性LLND的道路。选择性LLND是针对初诊或新辅助放化疗(neoadjuvant chemoradiotherapy,neoCRT)后影像存在侧方淋巴结(lateral lymph node,LLN)肿大并可疑转移病人施行的LLND术，其主要依据是初诊LLN的影像学大小，包括短径和长径，最常用的标准为5 mm，日本有部分学者选择7 mm或8 mm作为选择性LLND的指征，而其他影像学特征，如边缘形态，形状，异质性等也常用作参考依据[6]。除了局部进展期直肠癌，常有案例报道cT1/2的病人发生LLNM，并且可以不伴有系膜内淋巴结转移，这部分病人的影像上通常可见明显的LLN肿大[7]。我们曾报道过1例直肠早癌ESD术后补做TME及LLND的案例，病理结果显示，原发灶及系膜内无癌残留，但存在LLNM[8]。因此，对于存在明显LLN肿大的早期直肠癌病人，也应积极进行选择性LLND，以减少术后侧方复发的风险。Dev等[9]研究显示，男性，cT3/T4，系膜内cN+，LLN肿大，pN+，病理脉管受侵，及肿大>5 cm为LLNM的危险因素，而具有0，1，2～3及4个以上上述危险因素的病人LLNM发生率分别为7.1%，11.1%，33.3%及80%。此外，Ogawa等[10]联合MRI影像及病理指标预测左右侧LLNM的AUC值分别达到了0.89及0.85。因此，可以根据病人的相关危险因素而进行选择性LLND。

二、新辅助治疗后的LLND

尽管新辅助放化疗(neoadjuvant chemoradiotherapy,neoCRT)的广泛应用使直肠癌的局部复发率显著降低，但既往诸多研究表明，单纯依靠neoCRT不足以控制LLNM[11]。近年来，东西方国家越来越多的学者选择neoCRT联合选择性LLND的综合治疗模式来控制LLNM，取得了一定的效果。既往文献显示neoCRT后以初诊LLN短径5 mm为标准进行LLND的病理LLNM发生率为30%～56%[12-13]；以7 mm为标准病理LLNM发生率为65%左右[14]；而以10 mm为标准病理LLNM的发生率为30%～88%[15]。此外，多中心研究显示，初诊LLN短径5 mm以下在neoCRT后侧方复发率可达4.6%，而初诊短径5 mm以上，7 mm以上，及10 mm以上的LLN在接受neoCRT后的侧方复发率分别为15.9%，19.5%及35.6%[11]。近期荟萃分析也显示，neoCRT后进行选择性LLND显著降低了术后侧方复发的发生[16]。当前neoCRT后LLND手术指征的选择依然主要依据治疗前LLN的大小。但是neoCRT会使部分转移性LLN转为阴性，诸多研究表明，neoCRT会改变LLNM诊断的短径截断值。Kim等[17]报道新辅助治疗前后诊断病理LLNM的LLN短径截断值分别为8 mm及5 mm；而Yamaoka等[18]报道新辅助治疗前后的LLN短径诊断截断值分别为6 mm及5 mm。部分研究指出，neoCRT后LLN的退缩程度与最终的病理状态显著相关，病理阳性LLN的退缩程度显著小于阴性LLN，并且多数LLN退缩程度小于2/3[19]。而多中心研究显示，初诊短径7 mm以上的髂内LLN在neoCRT后缩小至4 mm以下时依然存在20%左右的侧方复发率[20]。《中国直肠癌侧方淋巴结转移临床诊疗专家共识(2019年版)》指出，对于neoCRT后影像完全消失的LLN可以选择“watch and wait”策略[21]。但多中心研究显示，neoCRT使LLN完全消失的几率仅为5%左右[11]。因此，在判定LLN完全消失时应仔细对比neoCRT前后影像，避免遗漏。而对于neoCRT后退缩不明显或有增大倾向的LLN更应积极行LLND。

三、侧方复发的LLND

在neoCRT联合全直肠系膜切除的综合治疗模式下，侧方复发已经取代中央型复发成为直肠癌局部复发的主要模式[22]。多数为孤立型的侧方复发，部分为中央型复发伴LLNM。LLND也是治疗侧方复发的有效手段。但多数病人诊断侧方复发时局部分期已较晚，失去了手术的最佳时机。同时，对侧方复发病人行LLND切除的范围更广，需要联合髂内血管及神经肌肉等组织的切除，将会导致更大的手术创伤及更高的手术并发症发生率。既往研究指出，能否达到R0切除是决定侧方复发病人术后预后的关键因素[23]。因此，术者术前应仔细评估病人影像资料，决定手术方式及范围。对于不能R0切除的病人，应当给予放化疗等替代治疗方式。研究指出，术前放化疗联合LLND能够显著提高侧方复发的治疗疗效。Akiyoshi等[24]报道了11例腹腔镜LLND治疗直肠癌侧方复发的病例，均实现了R0切除，提示术后密切的随访LLN变化情况，及时诊断复发，可能是提高侧方型复发的有效措施。而有学者报道了经腹膜外入路的新技术，为侧方复发的治疗提供了新思路[25]。

四、直肠其他类型肿瘤的LLND

在临床工作中，进行LLND的对象多为直肠腺癌或黏液腺癌病人。研究显示，直肠神经内分泌癌也会发生LLNM[26]。我们曾对2例神经内分泌癌伴LLN肿大病人行LLND术，2例病人均存在LLNM，其中1例病人伴有系膜内淋巴结转移。因此，对直肠神经内分泌癌，或神经内分泌癌与腺癌混合型肿瘤，应当与腺癌采取同样的清扫指征。

五、相对适应证

尽管有研究显示，对初诊LLN最大直径<10 mm的Ⅳ期直肠癌病人行LLND并不能带来生存获益，但多因素分析显示，能否达到R0切除是影响病人预后的唯一因素[27]。因此，对合并LLNM的临床Ⅳ期病人，在进行多学科联合诊治后，若转移灶能够达到R0切除，可以进行选择性LLND。而对于肺转移等可以通过辅助化疗来达到远期生存的远处转移，依然积极进行LLND。研究显示，当髂内及闭孔区域转移性LLN总数目超过4枚，或髂外或骶正中区域存在LLN转移时，进行LLND带来的生存获益较少，当仅1～2枚LLN转移时，LLND后病人预后较好[28]。但目前的影像手段难以达到对转移LLN枚数的准确诊断。

六、禁忌证

病人身体基础状况较差，无法耐受长时间手术；侧方复发病人无法达到R0切除；Ⅳ期病人远处转移无法切除。

手术操作要点

一、术前准备

术前可对病人进行CT髂血管造影及三维重建，了解髂内血管内脏分支变异情况及LLN与血管的位置关系，提前确定手术切除范围，将有利于LLND的顺利进行[29]。有条件的可以提前一天进行吲哚菁绿或纳米碳黏膜下注射，利用术中荧光等手段确定目标LLN的位置，将有利于提高LLND的彻底性，减少LLN遗漏[21]。

二、术中操作

1.建立正确的清扫平面及边界：我们提出的筋膜导向联合髂内血管内脏支切除的LLND技术改良在既往文献已有过详细描述[30]。简言之该术式的核心是“寻找三层筋膜，暴露三个平面及显露一个终点”。三层筋膜及其重要的暴露终点分别是：(1)输尿管腹下神经筋膜，并沿该筋膜向背侧显露至梨状肌筋膜表面，该筋膜的完整性是定位保护盆丛神经，防止髂内淋巴结遗漏在内脏表面的关键。(2)膀胱腹下筋膜，该筋膜的辨识可沿脐动脉或膀胱下血管外侧边界建立，关键的分离终点是在筋膜下清晰辨认膀胱下静脉或阴道静脉。(3)盆侧壁筋膜，即闭孔内肌筋膜及肛提肌上筋膜，该平面较易寻找，但应注意沿该筋膜向内侧分离至看到肛提肌表面的盆筋膜腱弓，该腱弓是位于肛提肌表面自耻骨后方向坐骨棘延续的一个白色的腱弓样组织。壁筋膜经过该腱弓后与膀胱腹下筋膜延续。为保证髂内血管远端的完整切除，需“连通”输尿管腹下神经筋膜及膀胱腹下筋膜，切断必要的内脏血管分支，从而建立侧方淋巴结清扫的“内侧平面”，由于膀胱腹下筋膜与盆丛神经在同一平面，而盆丛的大部分神经分支走行与膀胱腹下筋膜包被的盆内脏筋膜内部(visceral pelvic fascia)。外侧平面则依次需要显露髂外静脉→腰大肌→耻骨梳→闭孔内肌→肛提肌。最后，背侧平面的显露，即骶丛和梨状肌表面，对于彻底清扫髂内淋巴结及快速控制髂内分支血管出血具有关键作用，骶丛表面间隙通常非常疏松，通过显露骶丛，可显露髂内前干主支(臀下及阴部内)血管的全长行径，从而方便安全地显露各内脏分支。闭孔内肌、肛提肌及骶丛交汇处即为Alcock管的内侧开口，该标准是髂内血管出盆的远端“终点”，该终点的清晰显露，能保证髂内远端淋巴结的清扫尽量彻底。同时该终点的显露，也为髂内血管出血时，快速控制来自臀部及会阴部的回血，提供安全的保证。

2.联合髂内血管内脏分支切除：髂内血管内脏分支变异复杂，尤其以远端膀胱下动脉，阴道动脉，直肠中动脉为甚，而髂内远端淋巴结是LLNM及neoCRT后侧方复发最常见的区域[31]。传统沿血管表面裸化进行清扫的方式不仅手术难度大，而且容易导致LLN残留，特别是内脏分支后方与髂内血管主支之间的LLN，为术后侧方复发留下隐患。而髂内血管主支后，尤其是静脉后方较少有肿大淋巴结。因此髂内血管部分相关内脏血管分支，不仅可以降低裸化各内脏分支带来的清扫难度，同时可以进一步提高清扫彻底性，减少术后侧方复发的风险。我们的前瞻性队列研究也表明了常规切除髂内血管内脏分支的安全性及可行性[30]。近期有文献显示，存在直肠中动脉的病人LLNM发生率显著增加，提示直肠中动脉是LLN引流的重要途径之一，而超过80%病人的直肠中动脉与膀胱下动脉或阴道动脉共干，因此同时切除膀胱下血管、阴道血管、直肠中血管，可避免裸化高变异度的相应内脏分支，减少其周围淋巴脂肪组织的残留[32]。既往文献表明，双侧膀胱下动脉的切除会导致LLND术后泌尿功能障碍及再次留置尿管发生率的显著增加[33]。因此在进行双侧LLND时应尽可能保留一侧膀胱上/下动脉，以减少术后泌尿功能障碍的发生。此外，通过我们前瞻性研究观察，脐动脉/膀胱上动脉/子宫动脉起源位置相近，并且出现在该组血管周围的髂内LLN数目极少，而闭孔头侧LLN距离上述血管位置较远，因此在进行LLND可以选择性保留上述血管。

3.术中出血的处理：术中对血管断端应给予血管夹夹闭。在离断血管前宜先显露远端髂内动静脉全程。若发生意外出血可以及时结扎远端血流，将有利于对出血的控制，并可以减少止血过程中对盆丛神经的损伤。若在腹腔镜下出血难以控制，则应及时开腹止血。

三、其他处理

待LLND主体步骤完成后，应当对创面进行充分止血，以防止术后侧方出血的发生。术中应夹闭来自股深区域的下肢淋巴链，并将侧方间隙与TME平面连通，以减少术后因淋巴液渗漏而发生侧方间隙血清肿。LLND完成后应关闭侧方腹膜切口，以免术后肠管掉入侧方空腔形成内疝。在侧方置入引流管，保证通畅引流，也是减少侧方死腔中积液、积血的主要措施。

LLND相关并发症的处理

一、侧方积液

侧方积液是LLND相关并发症之一，总体发生率为1%～10%左右，多数在术后1～3个月发生[34]。产生症状的严重程度与积液的量显著相关。既往文献表明，出现症状的病人侧方积液量多在77 ml以上，表现为下肢肿胀，疼痛等相关症状。若无明显症状可不给予特殊处理，待机体自行吸收；若合并感染，则可给予抗生素抗感染治疗；对于症状明显的急症病人，通常给予超声/CT引导下穿刺引流以缓解症状；若积液压迫输尿管导致输尿管扩张或肾积水，可以置入输尿管支架以保护肾功能；若输尿管支架置入失败可以选择肾造瘘。此外，病人若长期合并下肢肿胀等静脉回流障碍表现，应进行下肢血管彩超检查，防治静脉血栓形成。

二、泌尿功能障碍

尽管盆腔自主神经的保留在一定程度上减少了对泌尿功能的损伤，但LLND术后的泌尿功能障碍依然高达30%～50%。研究表明，手术时间及出血量的增加是LLND术后泌尿功能障碍发生的危险因素。但多数病人无明显症状并无需特殊处理。对于拔除尿管后排尿困难病人，应尝试药物及针灸等方法，再次留置导尿后3周至1个月内尝试拔除。近期有文献报道，双侧膀胱下动脉切除的病人再次留置尿管时间将显著增加，因此，对于此类病人应适当延长首次尿管留置时间并积极进行膀胱功能锻炼。若术中损伤尿道或输尿管，也应延长术后尿管留置时间。

总之，把握LLND的手术适应证，可以避免不必要的LLND及其相关并发症的发生。熟练掌握术中操作技巧并妥善处理术后并发症是LLND安全顺利进行及病人术后恢复良好的重要保证。