胆囊扭转三例

何金兰 段键

病例1，女，67岁。因反复上腹痛15年余再发加重2天入院。体格检查：腹平，右侧腹及剑突下压痛、反跳痛(±)，肌紧张，Murphy征(+)；B超检查提示胆囊体积增大，壁毛糙，胆囊窝少量积液，肝外胆管内径增宽。MRI+MRCP检查：胆囊体积增大，壁增厚，胆囊窝积液，胆囊壁异常信号并颈部凸向腔内异常信号(出血？胆固醇沉积？)胆囊管增宽可疑结石，肝总管及胆总管扩张，胆总管下段未见确切梗阻。予禁食，抗炎、解痉、抑酸等对症支持治疗，症状无明显好转，急诊行腹腔镜下探查术。术中见胆囊水肿，急性炎症，色暗红，胆囊颈部顺时针扭转1周，三角区关系清晰，予行腹腔镜下胆囊切除术，术后第2天出院。

病例2，男，51岁。因右上腹痛1周入院。体格检查：腹平，右上腹压痛、反跳痛(-)，肌紧张，Murphy征(+)；B超检查：胆囊壁不均增厚，胆囊内沉积物，胆囊窝包裹性积液(化脓性胆囊炎穿孔，可疑)；MRI+MRCP检查：肝胃间隙囊性占位，考虑良性病变。对症治疗症状无明显好转，行剖腹探查术。术中见胆囊急性炎症水肿，壁呈紫黑色，见胆囊颈部顺时针扭转两周(图1)三角区解剖清晰。予行胆囊切除术，术后第4天出院。

病例3，女，80岁。因右上腹痛13天入院，B超检查提示：胆囊肿大，胆囊结石伴急性胆囊炎。对症治疗症状无明显好转。体格检查：腹平，右上腹压痛、反跳痛(-)，肌紧张，Murphy征(±)。MRI+MRCP检查：胆囊体积增大，壁增厚，囊内信号欠均，考虑炎性并胆囊内亚急性出血。予禁食，抗炎、解痉、抑酸等对症支持治疗，腹痛症状好转，体征无改善，解黑便，血红蛋白降低(Hb：92 g/L,入院124 g/L)。予完善胃肠镜检查，未见明显异常。后出现白细胞降低(WBC：2.4×109/L，入院8.1×109/L)，降钙素升高(2.4 ng/ml，入院<0.5 ng/ml)，血压下降，重症感染表现，予行腹腔镜探查，术中探查见胆囊区域未见胆囊，为网膜覆盖，松解粘连带见胆囊呈褐色，胆囊坏疽，探查三角区解剖关系正常清晰，自三角区向上探查，见胆囊与肝脏连接系膜处扭转1周(图2)。行腹腔镜下胆囊切除术，术后病人生命体征平稳，感染指标均正常，无黑便，术后第3天予出院。

讨论胆囊扭转非常罕见。我院2014年1月～2020年1月行胆囊切除术7 707例，出院诊断为胆囊扭转3例，发病率约为0.38‰。1898年Wendell第一次报道，至2016年不完全统计约500例多[1]。胆囊扭转可发生于任何年龄段，大约85%发生于60～80岁，男女比例约1∶3[1-2]。

胆囊位于胆囊窝内，相对固定不易发生扭转。发生胆囊扭转的可能因素包括：(1)先天性解剖变异；胆囊系膜过长或缺失，胆囊沿胆囊管和胆囊动脉的轴线发生扭转；(2)后天解剖因素：如老年人、驼背或内脏下垂引起胆囊内脏萎缩松弛使胆囊系膜变长，胆囊周围组织结构与支撑胆囊的脂肪组织逐渐减少，组织退化弹性下降[3]；(3)胆囊扭转与胃、十二指肠及横结肠的蠕动有关[4]；(4)外界因素：体力劳动、突然体位改变等。

胆囊扭转根据扭转的度数可分为完全性扭转和不完全性扭转，完全性扭转度数大于180°，不完全性扭转度数小于180°。根据扭转的方向分为顺时针扭转和逆时针扭转两种类型，顺时针扭转可能与胃及十二指肠蠕动有一定的关系，横结肠蠕动可能引起逆时针扭转[2,4]。胆囊扭转后造成血运障碍，胆囊静脉受阻，胆囊管扭闭，扭转后可发生胆囊的急性缺血，使胆囊壁淤血、水肿，色暗红乃至黑色，扭转以上炎症较重，但三角区因血供可，炎症水肿并不明显(如图1、图2)。

本病早期腹痛症状明显但体征不明显，没有腹膜炎体征。本病甚为罕见，没有特异的影像表现，易被漏诊。待出现腹膜炎体征时，胆囊已坏疽感染严重。影像学检查诊断方法主要包括：(1)超声：胆囊扭转的术前诊断及病情评估具有重要的临床价值，其表现为胆囊肿大、胆囊壁充血水肿增厚，呈急性炎症表现，明显扩张的游离胆囊，呈移位漂浮征，胆囊颈锥形低回声结构中含有多条杂乱纤细光带，为扭转的胆囊颈部动静脉、胆囊管及系膜和网膜结构,应高度怀疑胆囊扭转[5]。(2)CT:胆囊右侧可见扭转的胆囊管，胆囊蒂围绕胆囊管和胆囊动脉扭转，扭转的胆囊蒂位于胆囊的右侧，呈旋涡状[6]。(3)MRI及MRCP发现伴有胆总管扭曲的肿大胆囊而找不到胆囊管结构，且T1加权影像中显示胆囊壁高信号密度提示胆囊坏死出血，由于胆囊管的牵拉，在肝外胆管处形成“V”型结构[7]。

胆囊扭转发生后可引起胆囊血供障碍，可在短时间内发生坏疽、穿孔，甚至弥漫性腹膜炎导致重症感染。早期手术的死亡率为3%，如延迟治疗，进展为坏疽、穿孔和弥漫性腹膜炎时，死亡率增加到5%以上[8]。一旦确诊或高度怀疑胆囊扭转及弥漫性腹膜炎，均应及时手术。早期实行腹腔镜下胆囊切除术可减少手术时间和术中出血量，减轻手术创伤引起的机体炎性反应和免疫功能下降[9]。手术时先阻断胆囊管，以免脓性胆汁进入肝胆管而引起化脓性胆管炎，并在胆囊管的远端阻断血运，减少毒素进入血液循环，亦可避免胆囊静脉内的栓子脱落进入门静脉[10]。切除胆囊时因胆囊扭转炎症反应重，扭转以上部位出血坏死，与周围组织粘连，分离困难，切不可盲目分离与钳夹，以免损伤肝胆管与及周围血管。术后留置引流管，观察术后有无出血、胆瘘等。

此3例病人身材均偏瘦，平素多干重体力活，为胆囊扭转高危因素。对于早期症状重、体征轻且病程长，相关辅助检查提示胆囊肿大、囊内出血、囊腔积脓亦或提示相关特异性表现，均应怀疑此病。腹腔镜探查可做为首选。本组病例提示，扭转以上炎症较重，但三角区因血供可，炎症水肿并不明显(如图1、图2)，成功实施腹腔镜下胆囊切除术。因此，有条件技术成熟的单位腹腔镜胆囊切除术可做为本病的首选。