动脉导管未闭封堵术后主动脉瓣反流近中期随访研究

罗刚 泮思林 万浩 杜占慧 纪志娴 王葵亮

动脉导管未闭（patent ductus arteriosus，PDA）是指胎儿期连接肺动脉与主动脉的动脉导管于出生后未能正常关闭的先天性心血管畸形。与外科手术相比，经导管介入封堵PDA具有微创、无需体外循环、并发症少、住院时间短等优点，已成为国内专家共识推荐的PDA首选治疗方法[1]。随着PDA封堵临床工作不断深入开展，部分患儿术后出现主动脉瓣反流（aortic regurgitation，AR）越来越受到关注。AR在正常儿童中非常罕见，可造成左心室前负荷增加，心脏代偿性扩大，心肌耗氧量增加及心肌顺应性下降，导致心功能不全。本文分析了我院262例行经导管介入封堵PDA术后AR患儿的临床资料，总结研究了影响因素及预后转归，现报道如下。

资料与方法

一、一般资料

回顾性研究2016年1月至2019年6月我院262例实施介入封堵治疗的PDA患儿资料，入选标准均符合2011年《常见先天性心脏病介入治疗中国专家共识》[1]。选择术后当日经胸超声心动图出现AR患儿作为研究对象。排除有风湿性瓣膜病、冠状动脉异常、感染性心内膜炎、马凡氏综合征及原发性主动脉根部病变病史者。本研究遵循程序符合2013年修订的《世界医学协会赫尔辛基宣言》，并经青岛市妇女儿童医院伦理委员批准（批准号：QFELL-KY-2019-64），豁免知情同意。所有受试儿的监护人术前均被告知介入封堵术的潜在风险并签署手术知情同意书。

二、方法

（一）彩色多普勒超声检查

所有患儿PDA封堵术后当日行经胸超声彩色多普勒检查以明确AR诊断并评估AR严重程度。通常采用左心室长轴切面、心尖五腔心切面及主动脉根部水平短轴切面，多角度、多心动周期细心观察，杜绝误诊、漏诊。上述切面可见红色或五彩反流束自主动脉口流向左室流出道，反流束面积越大，长度越长，表明AR越重。根据反流束在左室流出道内的最大宽度和左室流出道宽度的比值，可将AR分为三度，轻度两者间比值小于25%，中度为25%～65%，重度大于65%。

（二）经导管介入封堵术

所有患儿术前常规禁食、禁饮水并补液。在全麻或局麻下穿刺右股动、静脉，常规静脉推注肝素（50～100 U/kg）。行左、右心导管检查，测主、肺动脉压力、右心室压力及血氧饱和度，计算肺/体循环血流量比值（Qp / Qs）。猪尾导管至降主动脉起始部行侧位造影，明确PDA长度及最窄处内径。经右股静脉应用交换加硬导丝建立轨道，沿输送鞘送入合适型号PDA封堵器，一般选择比PDA最窄处内径大4～6 mm的封堵器。打开封堵器伞盘后再次送入猪尾导管于主动脉弓降部造影，观察封堵器是否有明显的腰征、残余分流情况、有无医源性降主动脉缩窄或梗阻，无异常后释放封堵器。术后穿刺点常规压迫止血20～30 min，加压包扎并固定制动术肢18 h，密切观察患者生命体征、上、下肢血压、尿量及尿色的变化。如无异常，术后第3 d出院。

（三）资料收集和分组

根据术后当日经胸超声彩色多普勒评估AR情况，收集新发AR患儿的年龄、体重、体表面积（body surface area，BSA）、PDA内径、封堵器直径、Qp /Qs、手术前后主动脉收缩压差值及脉压差值等临床资料，并与术后正常儿童相关指标进行对比研究。

（四）随访

术后第1、3、6、12个月定期至我院复查经胸超声心动图及心电图，之后每年复查1次经胸超声心动图。

三、统计学处理

本研究利用SPSS 19.0统计学软件包进行处理和统计分析。符合正态分布的计量资料以± s表示，组间比较采用t检验，P ＜ 0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、基本资料

本研究共纳入262例患儿，PDA漏斗型233例（88.9%），管型29例（11.1%），手术均顺利完成，未见残余漏、封堵器脱落等严重并发症。共有11例患儿术后存在AR，平均年龄（2.25 ± 0.08）岁，其中8例为新发AR（男6例，女2例），3例患儿AR较前加重。与术后正常患儿相比，8例新发AR患儿PDA封堵术前后主动脉脉压差值可能是术后新发AR的影响因素（P＜ 0.01）。年龄、体重、BSA、PDA内径、Qp / Qs及手术前后主动脉收缩压差值无显著差异（见表1）。3例患儿AR较前加重，其中2例诊断为主动脉瓣二叶畸形，1例疑似合并扩张性心肌病。

表1 PDA封堵术后新发主动脉瓣反流的影响因素分析（± s）

表1 PDA封堵术后新发主动脉瓣反流的影响因素分析（± s）

注：1 mmHg = 0.133 kPa。

分组 例数 年龄（岁）体重（kg）BSA（m2）PDA内径（mm）封堵器直径（mm） Qp / Qs 主动脉收缩压差值（mmHg）主动脉脉压差值（mmHg）正常组 251 2.25 ± 2.07 12.75 ± 8.87 0.56 ± 0.12 3.48 ± 1.12 7.00 ± 2.82 1.67 ± 0.09 12.21 ± 9.63 23.33 ± 8.38新发 AR 组 8 2.84 ± 1.52 15.75 ± 5.63 0.57 ± 0.23 3.16 ± 0.85 6.49 ± 1.82 1.42 ± 0.36 18.63 ± 6.95 16.00 ± 6.08 t值 -0.801 -0.949 -0.906 1.973 0.554 0.850 -3.096 2.469 P值 0.424 0.343 0.366 0.064 0.580 0.396 0.064 0.017

二、随访结果

8例新发AR患儿平均随访时间为（15.91 ±17.73）个月，随访期间无死亡病例发生，未出现封堵器脱落、血红蛋白尿等并发症，AR于术后3 d～1个月内消退。2例主动脉瓣二叶畸形患儿术后随访6个月～1年AR维持轻-中度。1例疑似扩张性心肌病患儿随访6个月，AR维持中度水平，心功能不全无加重。

讨 论

随着心导管技术的发展，PDA封堵治疗的安全性不断提高，已成为儿童PDA首选治疗方法[1]。PDA封堵术后主动脉瓣反流（AR）也日益受到关注。儿童心导管医师需意识到AR的潜在危险，术后密切随访观察，必要时应用减轻心脏后负荷药物[2]。Bajić等[3]统计发现48例儿童PDA封堵术后AR新发13例（27.0%），其中1例（2.0%）为轻微，12例（25.0%）为轻度。本研究PDA封堵术后新发AR共8例（3.1%），均为轻度。

PDA封堵术后AR的发生机制尚不清楚。PDA结扎或器械闭合后AR可能归因于全身血管阻力的急剧上升导致的动脉血压急性升高。PDA是常见的左向右分流型先天性心脏病，早期因主动脉压力高于肺动脉压力，肺循环血流量增加，左心容量负荷增加。PDA封堵术后主动脉大量分流突然终止，体循环血容量增加，特别是下肢血容量的急剧增加，导致外周血管反应性痉挛，产生一过性高血压。研究显示PDA封堵术后主动脉血压一般术后1～3 d可恢复正常，但AR持续时间往往更长[4]。Harrisberg等[5]进一步研究发现调整麻醉保持PDA封堵术后血压稳定的患儿仍存在新发AR，因此，PDA封堵术后血压升高可能并非AR单一潜在因素。Bajić等[3]在一组新发AR患儿研究中发现，与主动脉瓣正常者相比，年龄、体重和PDA直径/体重比值存在显著差异。本研究发现年龄、体重、PDA内径、Qp / Qs及手术前后主动脉收缩压差值对AR无显著影响。Baruteau等[6]研究发现除外周血管阻力增加外，PDA封堵术后主动脉近端舒张期血容量增加是术后AR的重要原因。本研究示PDA封堵术前后术后脉压明显低于术前，考虑舒张末期主动脉的残余血量增多，舒张压升高，这与Baruteau等研究结果相一致。

PDA封堵术后心脏几何结构、血流动力学和心功能指标在术后短时间内即发生显著变化，左心容量负荷明显降低，血流动力学恢复正常，心脏的解剖结构及左心室功能得到快速改善，年龄越小，心功能恢复越好。随着PDA封堵术后大动脉水平左向右分流的消失，左心仍受心室后负荷影响，包括血容量、外周血管阻力、血黏度等，可导致左室收缩功能暂时性降低[7]。本研究资料显示PDA术后左心收缩功能不全患儿共12例，非所有患儿均出现新发AR。研究显示PDA封堵术后左心收缩功能不全患儿1～3个月超声心动图检查AR可恢复正常，较少对左心室结构及功能产生影响[8-9]，与本研究结果相一致。

主动脉根部几何结构的改变可能是PDA封堵术后AR的潜在机制。由于动脉导管持续明显分流导致通过主动脉瓣和主动脉根部的血流量增加，主动脉根部和升主动脉几何结构可能发生改变，术后容量负荷突然消失主动脉舒张期可出现血流逆行。成人继发孔房间隔缺损和卵圆孔未闭经皮封堵术后的长期随访显示9%和10%的患者出现新发AR或原有AR加重，可能是因为房室间隔和主动脉根部的邻接，封堵器内皮化和组织过度生长增强了对主动脉瓣的牵引所致[10]。该机制在PDA封堵术后新发AR中的研究未见详细报道，本研究术前及术后超声心动图均未见主动脉根部异常表现。

综上所述，经导管介入封堵动脉导管未闭术后新发AR少见，多为轻度、暂时性，较少对左心室结构及功能产生影响。手术前后主动脉脉压差值为新发AR的影响因素，考虑术后舒张期血容量增加相关。术中需评估主动脉瓣有无畸形，术后注意左心收缩功能不全及感染性心内膜炎。本研究为单中心、回顾性研究，研究结果存在局限性，仍需要大样本量、多中心的远期随访数据来进一步验证。此外，本研究为自身对照性研究，将与我院接受外科手术患儿临床资料进行对比研究以明确AR的发生机制。