分级转运与会诊治疗模式对急性大血管闭塞性脑卒中血管内治疗效率与疗效的影响

杭宇 贾振宇 曹月洲 赵林波 黄璜 栾丽芹 施海彬 刘圣

脑卒中是目前我国成人致死、致残的首位病因，其中急性缺血性卒中约占脑卒中的70%[1]。近年来随着血管内治疗技术及取栓材料的发展，机械取栓术已经成为合并大血管闭塞的急性缺血性脑卒中患者的标准治疗方式，并且随着多项探讨机械取栓在超6 h传统治疗时间窗的安全性与有效性的大型多中心随机对照试验DAWN与DEFUSE-3研究结果的发表，血管内治疗的时间窗已延长至24 h[2-3]。但是，各项研究结果均表明卒中发病至血管再通的时间是影响患者临床预后的重要因素，因此尽早开通闭塞血管成为急性缺血性脑卒中救治过程中不断追求的目标[4-6]。

我们常通过分级转运模式对合并大血管闭塞的脑卒中患者实施机械取栓治疗，这类患者在初级卒中中心明确诊断后及时接受静脉溶栓，随后被转诊至高级卒中中心接受介入取栓治疗[7]。近年来，我国卒中中心及区域卒中防治体系建设工作稳步开展[8]，很多初级卒中中心已经配备了硬件设施和手术器械，但缺乏专业的神经介入医师开展颅内血管治疗。因此，高级卒中中心的神经介入医师到初级中心进行手术即会诊治疗模式应运而生[9]，这对普及血管内治疗技术起到了推动作用，有助于进一步加快卒中中心建设及均衡医疗资源。

目前，会诊治疗模式下卒中患者的救治效率和临床预后鲜有文献报道，本研究拟回顾性对比分析两种不同转运模式对急性前循环大血管闭塞性脑卒中患者效率与预后的影响。

资料与方法

一、一般资料

回顾性收集2017年2月到2019年12月因急性大血管闭塞在南京医科大学第一附属医院及卒中联盟医院行机械取栓术患者的临床资料。纳入标准：（1）术前影像学检查证实为前循环大血管急性闭塞（颈内动脉和/或大脑中动脉M1段）；（2）年龄 ≥ 18岁；（3）术前头颅CT平扫未见出血；（4）2018年3月前仅入组发病时间在6 h内且接受CT血管造影（CT angiography，CTA）评估的患者，2018年3月后，还纳入发病6～24 h或者醒后卒中，且CT灌注成像（computed tomography perfusion imaging，CTP）检查显示核心梗死体积 ＜70 mL，缺血区体积/核心梗死体积比值 ＞ 1.8的患者。排除标准：（1）术前改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRS） 评 分 ＞ 2分；（2） 术前国立卫生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）评分 ＜ 6 分；（3）术前 Alberta卒中项目早期CT评分（Alberta stroke program early CT score，ASPECTS）＜ 6 分；（4）低密度病灶超过大脑中动脉供血区域的1/3；（5）慢性闭塞且伴周围明显侧支血管形成；（6）非卒中原因入院，而在住院期间发生的卒中；（7）临床资料不全或失访者。

参与本研究的卒中联盟医院需同时满足以下条件：（1）能够进行多模态影像评估，2018年3月之前包括头颅CT平扫及CTA，之后还包括CTP；（2）常规开展静脉溶栓治疗；（3）拥有介入导管室及相应血管内治疗设备和器械；（4）配备能够完成股动脉穿刺及主动脉弓上动脉插管等操作，但尚未能独立开展介入取栓手术的医疗人员；（5）具有神经重症监护病房。共有3家初级卒中中心符合上述条件，可同时采用分级转运和会诊治疗两种模式对急性大血管闭塞患者行机械取栓。

二、转运流程

患者卒中症状发作后直接至初级卒中中心就诊，经影像学评估明确为急性大血管闭塞且符合静脉溶栓指征的及时给予溶栓治疗。对于具有血管内治疗适应症的患者，则由初级中心医师与患者家属沟通手术方案，并根据家属意愿决定采用何种转运模式行机械取栓，同时将患者就诊资料通过卒中联盟网络平台远程推送给我中心神经介入医生。

分级转运模式下，患者通过120救护车转至我院，如患者到达我院急诊时已经超过6 h时间窗，脑卒中绿色通道再次进行影像学评估，符合取栓指征的患者随即进行血管内治疗。在会诊治疗模式中，当患者家属同意在初级中心行介入取栓后，我中心神经介入医师立即通过出租车或者自驾车等交通方式前往当地医院，当地医生同时为取栓手术做术前准备，如签署手术知情同意书、将病人转运至介入手术室等。在我中心医师到达前30 min，当地医院医生开始穿刺股动脉及脑血管造影，我中心医师到达后直接上台实施血管内机械再通治疗。

三、手术方法

所有手术均由我中心4名具有副高及以上职称的神经介入医师在局部麻醉下进行，经股动脉置入6 F或8 F导管鞘，随后经鞘引入6 F或8 F Envoy导引导管（美国Cordis公司）至患侧颈总动脉行正侧位造影以明确闭塞部位。诊断明确后将Rebar18或27微导管（美国ev3公司）在微导丝辅助下通过闭塞部位送达血栓远端，并通过造影确认微导管位于闭塞病变以远的真腔内，引入Solitaire AB支架（美国ev3公司）或者Trevo支架（美国Stryker公司）进行取栓，并联合Envoy导引导管或者Navein颅内支撑导管（美国ev3公司）抽吸，若不能一次完整取出血栓，可重复操作。每次取栓后通过造影评估血流恢复情况，对于多次支架取栓后再通效果仍然不理想的患者，手术医师自行决定是否需要采用球囊扩张、支架置入、动脉溶栓或者静脉应用替罗非班等补救措施。再通手术完成后，至少观察20 min后行血管造影评估闭塞血管再通情况。

四、观察指标

主要观察指标为患者从初级卒中中心就诊开始至血管再通时间。次要观察指标：（1）股动脉穿刺至血管再通时间；（2）成功再灌注：改良脑梗死溶栓评分（modified thrombolysis in cerebral infarction，mTICI）达到 2b 或 3；（3）症状性颅内出血：梗死部位或远隔部位血肿体积 ＞ 30%梗死体积，有明显占位效应伴NIHSS评分较前增加至少4分[10]；（4）90 d良好预后：mRS≤2分。术后通过卒中随访护士电话以及专科门诊的形式进行随访，随访截止时间为机械取栓术后90 d。

五、统计学方法

采用SPSS 23.0（IBM，USA）软件对观察指标做统计学分析，正态分布计量资料均采用独立样本t检验，以均数±标准差±s表示；计数资料采用Pearson卡方检验或连续性校正的卡方检验，以频数表示（%）。P＜ 0.05为有统计学意义。

结 果

一、一般临床资料

自2017年2月至2019年12月，南京医科大学第一附属医院及卒中联盟医院共对528例急性缺血性脑卒中病人行血管内治疗，其中63例分级转运组患者，33例会诊治疗组患者符合入排标准，纳入本研究。两组患者基线资料见表1。分级转运组患者房颤比例高于会诊治疗组患者（χ2= 4.897，P＜ 0.05），发病至就诊时间显著短于会诊治疗患者（t=-3.452，P＜ 0.05）。两组患者发病年龄、性别、危险因素（高血压、糖尿病、冠心病）、术前NIHSS评分、静脉溶栓比例以及院间转运距离无统计学差异。

表1 两组患者基线资料对比

二、血管内治疗

会诊治疗组患者卒中病因分型（trial of ORG 10172 in acute stroke treatment，TOAST）[11]最常见的是大动脉粥样硬化，而分级转运组是心源性栓塞（χ2= 19.651，P＜ 0.05） （表2）。两组患者闭塞部位无统计学意义（χ2= 1.460，P= 0.524）。对于多次支架取栓后mTICI分级尚未达到2b/3的患者，会诊治疗组7例接受补救性球囊血管成形术、5例行支架置入术、2例处于6 h动脉溶栓时间窗内的患者给予阿替普酶10 mg动脉内溶栓；分级转运组接受补救性措施分别为5例、4例、1例。两组患者成功再灌注比例无统计学差异（χ2= 0.157，P=0.732） （表3）。

表2 两组患者血管内治疗资料对比

表3 两组患者临床资料对比

三、救治效率与临床预后

虽然分级转运组患者股动脉穿刺至血管开通时间短 [（77.7 ± 45.2）min vs （119.9 ± 67.0）min，t= -3.256，P＜ 0.05]，但就诊至血管再通时间明显长于会诊治疗组患者[（310.7 ± 80.6）min vs （247.3± 67.7）min，t= 0.458，P＜ 0.05]（表 3）。分级转运和会诊治疗患者机械取栓后成功再灌注比例无统计学差异（90.5% vs 87.9%，χ2= 0.157，P= 0.732）。分级转运及会诊治疗两组病例的症状性颅内出血发生率分别为20.6%和9.1%（χ2= 2.078，P= 0.149），90 d良好预后率分别为47.6%和66.7%（χ2= 3.165，P= 0.075） （图1），90 d死亡率分别为19.0%和6.1%（χ2= 2.932，P= 0.075），均无统计学差异。分级转运组7例患者死于术后症状性脑出血，4例死于大面积脑梗死，1例死于肺部感染；会诊治疗组死于术后症状性脑出血和大面积脑梗死各1例。

图1 会诊治疗（TT）和分级转运（DS）患者90 d改良Rankin评分分布图

讨 论

再灌注时间是急性大血管闭塞性脑卒中患者预后的重要预测因素，因此不同转运模式对患者的预后转归有很大影响[12]。近年来新兴的会诊治疗模式（trip-and-treat）替代以往将患者转运至高级卒中中心的方式，改变为高级卒中中心神经介入医师直接到初级卒中中心对患者行血管内治疗，从而缩短再灌注治疗的时间以提高患者的临床预后[13-17]。

本研究显示，虽然高级卒中中心接到预警后对分级转运组患者机械取栓已有一定准备，但是与会诊治疗模式相比仍明显延长了患者从就诊至血管再通时间，平均时间分别为247.3 min和310.7 min（t= 0.458，P＜ 0.05）。既往文献报道[4,18-19]，分级转诊延误常见原因有患者院间转诊和到达高级卒中中心后神经功能与影像学的再次评估，本研究中两组病例院间转运距离无显著差异，这表明会诊治疗组通过神经介入医师直接前往当地医院省略了上述转诊过程、缩短治疗前延误。另一方面，会诊治疗组的手术时间明显长于分级转运组（119.9 min和77.7 min，t= -3.256，P＜ 0.05），这可能是由于以下因素导致：（1）当地医生穿刺时间过早，在完成必要的股动脉穿刺及颈动脉插管等操作后，在高级卒中中心医师到达前，可能存在一定的台上等待时间；（2）在初级卒中中心完成手术，团队配合欠流畅；（3）不同卒中病因的血管内治疗方式有所差异。尽管分级转运组患者取栓手术耗时短，但并未弥补治疗前过长的时间延误。

会诊治疗组就诊至再灌注时间短但并未转化为显著的临床预后改善的原因可能有以下几个方面：（1）样本量过小；（2）既往文献报道心源性栓塞常因没有慢性血管狭窄基础，侧支代偿较差，相较TOAST其他分型患者早期卒中症状更重[20]，这可能是会诊治疗组患者卒中发病至就诊时间明显长于分级转运组重要原因，平均时间分别为173.9 min 和 68.2 min（t = -3.452，P ＜ 0.05），由于基线数据的差异，进一步降低了会诊组获得显著良好预后的可能性；（3）两组之间病例TOAST分型占比的巨大差异也进一步影响了结果的可比性[20-21]。

本研究存在一定的局限性。第一是多中心回顾性队列研究，入排标准较多且病例数有限，无法采用倾向性匹配评分来消除基线资料差异，存在一定选择偏倚；第二是纳入研究的初级卒中中心在围手术期管理水平上可能存在差异，这可能影响了会诊治疗患者的临床预后，并且针对影响患者预后的相关因素未能全部纳入分析；第三是院间距离较远（超过1.5 h车程）的联盟医院采用何种转运模式救治和对于转运至我院后开始予以静脉溶栓并桥接血管内治疗的患者获益是未知的，还需大样本对照研究进一步证实此类患者的救治效率；第四是需要制定更完善的急诊手术院间会诊制度，明确劳务支付方案，以规避潜在的医患纠纷。

综上所述，急性前循环大血管闭塞性脑卒中患者采用会诊治疗模式接受机械取栓治疗较转运模式具有更高的效率，但临床预后并未显著优于分级转运模式，这可能与本研究样本量偏小有关。