观察药物洗脱球囊治疗女性冠状动脉小血管病变以及对焦虑情绪的影响

王一然 任家孚 王悦喜 阿荣

冠心病是如今威胁女性健康和生命的主要疾病,是导致女性死亡的重要原因。最新研究显示[1]，女性比男性引起冠脉缺血更多原因在于小血管病变及心理障碍。小血管病变群体中女性所占比例大，已成为冠心病的性别特征[2-3]。而冠心病的发生更易导致女性患者产生焦虑等心理应激反应，焦虑状态是冠心病预后不良的危险因素[1，4]。目前，药物洗脱球囊（drug eluting balloon，DEB）成为治疗小血管病变的热点[5]。随着双心医学诊疗模式的转变，在关注女性器质性病变的同时，心理因素的干预也起着至关重要的作用。因此，本研究旨在探讨药物洗脱球囊在女性冠状动脉小血管病变中治疗的有效性和安全性，了解药物球囊的使用是否可影响女性患者的焦虑情绪，从而为这一特殊人群的介入治疗提供适宜且合理的治疗策略。

资料与方法

一、研究对象

入选2016年9月至2018年12月就诊于我院心内科需择期行介入治疗的冠心病女性患者65例，年龄（63.93 ± 8.97）岁。冠心病诊断标准符合《2019 ESC慢性冠脉综合征诊断与管理指南》[6]以及我国《急性冠脉综合征急诊快速诊治指南（2019）》[7]。入选者随机分为DEB组（34例）、药物洗脱支架（drug eluting stent，DES）组（31例）。所有患者术前及术后均进行汉密尔顿焦虑量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）评分。入选标准：（1）女性；（2）病变部位符合小血管病变[8]：经冠状动脉造影定量分析（quantitative coronary analysis，QCA）判断被治疗病变近侧及远侧参考直径处于2.25～2.75 mm之间，病变处直径狭窄程度≥70%，病变长度＜ 26 mm。排除标准：（1）急性心肌梗死行直接经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）。（2）术中出现严重夹层，需补救性植入DES；支架内再狭窄或分叉病变；血管内广泛血栓形成且三支血管均有需处理的病变。（3）左心室射血分数≤ 30%。（4）血清肌酐＞264 μmol/L或合并肿瘤、急慢性血液和免疫系统疾病；甲状腺功能异常。（5）既往有严重认知功能障碍或精神病史。（6）术前和术后1年内出现重大事件对自身情绪造成严重影响。入选患者均签署知情同意书。

二、方法

（一）基本资料采集

所有入选者均冠心病规范用药，术前3 d给予负荷剂量的双抗治疗。采集患者年龄、BMI、既往病史等基本临床资料，完成血常规、肾功、血脂等指标的检测。术后DEB组接受双抗治疗6个月，DES组为1年。

（二）量表问卷调查

HAMA是精神科临床常用量表之一。《中国精神障碍分类与诊断标准第3版》[9]将其列为诊断焦虑症及程度划分的重要工具和依据。故采用HAMA对患者进行焦虑评估。评分由经过特殊培训的两名心内科医师完成，整个评估过程由经验丰富的神经精神科医生参与和指导。根据HAMA得分评价焦虑的严重程度。总分≥14分，为具有临床意义的焦虑状态；14～20分轻度焦虑；21～28分中度焦虑；≥29分重度焦虑。分别在术前和术后3 d、1年进行HAMA评分。

（三）治疗方法

术前给予肝素100 U/kg，术中每小时追加1 000 U。经桡动脉穿刺行冠状动脉造影，充分给予冠脉内注射硝酸甘油后，以QCA为标准判断管腔直径。靶病变使用普通球囊预扩张。根据分组选择相应的介入方法进行病变处理。DEB组采用紫杉醇药物（3 μg/mm2）洗脱球囊扩张一次，扩张压力7～8 atm，充盈时间45～60 s。DES组支架的选择参照血管内径，长度覆盖整个病变，若病变较长，可采用适当长度支架进行连接，扩张压力8～18 atm，扩张时间20～30 s。两组患者血运重建成功标准[2]：复查冠脉造影病变管腔残余狭窄≤ 30%；支架贴壁良 好；TIMI（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流分级为Ⅲ级。术后观察患者生命体征及一般情况。1年后复查冠脉造影。

（四）随访

入选者出院后进行为期1年随访。观察用药依从性、晚期管腔丢失（late lumen loss，LLL）、心绞痛、出血及主要心脏不良事件（major adverse cardiac events，MACE）。MACE包括非致死性心肌梗死（myocardial infarction，MI）、靶血管再次血运重建（target vessel revascularization，TVR）和心源性死亡。

三、统计学方法

采用SPSS 24.0统计分析，计量资料均数±标准差表示，主要统计指标进行正态性及方差齐性检验；组间均数比较采用独立样本t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验；生存分析采用Kaplan-Meier法和Log Rank检验，P ＜ 0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、焦虑状态发生情况

根据评分标准，入选者术前焦虑41例，发生率63.07%，其中轻度焦虑13例，中度焦虑15例，重度焦虑13例。

二、患者基本临床资料比较

两组患者临床资料间差异无统计学意义，见表1。

表1 两组患者基本临床资料的比较

三、患者冠脉病变及术后即刻资料比较

两组患者在冠脉病变血管数、长度、类型、位置等方面均未见明显差异。介入治疗后，两组术后即刻最小管腔直径无显著性差异，而最小管腔直径狭窄程度DES组小于DEB组（P＜ 0.05），见表2。

表2 两组患者冠脉病变及术后即刻资料比较

四、患者1年后复查造影结果比较

5例患者（DEB组3例，DES组2例）术后1年内因MACE事件，再次行血运重建术。1年后复查造影60例。两组最小管腔直径、最小管腔狭窄程度及LLL差异均不显著，见表3。

表3 两组患者复查造影比较

五、患者介入前后HAMA评分比较

两组患者术前HAMA评分差异无统计学意义。与术前比较，DES组术后HAMA变化不显著，DEB组术后呈进行性下降（P＜ 0.05）。组间比较，术后3 d DEB组存在降低趋势，术后1年明显低于DES 组（P＜ 0.05），见表 4。

六、患者1年内随访情况比较

入选者用药依从性良好。MACE及出血情况组间无明显差异，但因自觉心绞痛发作再住院率，DEB组明显低于DES组（P＜ 0.05），见表5。

表5 两组患者随访比较

通过生存分析，绘制生存曲线，提示DEB组1年内无事件生存率低于DES组（χ2= 4.088，P =0.043），见图 1。

图1 两组患者1年内生存分析比较

讨 论

女性冠心病患者，有别于男性的生理结构、情感需求和社会角色，是诱发焦虑的重要因素。研究表明[10-11]，女性冠心病焦虑症的发生率高达52.1%～70.14%。本研究中，焦虑状态的发生率为63.07%，程度以轻中度焦虑为主，与国内报道相近。焦虑可加重冠心病的临床表现、增加复发风险、影响预后，是冠心病心源性死亡的危险因素[1，12]。因此女性患者的心理健康问题不容忽视。

由于女性血管管径和体表面积较男性小，故冠脉小血管病变的发病率在女性群体中比例高。虽然目前对于这类病变主要治疗方式仍为DES[13]，但支架内血栓形成、再狭窄率高等弊端已然突显。此时，DEB这一具有“介入无植入”的新理念及技术应运而生[14]。球囊的涂层药物紫杉醇，是一种有效的细胞抑制剂，其不可逆地抑制冠脉平滑肌细胞增殖，使得这种以非支架为基础的介入手段具有了持续的抗再狭窄、抗内膜炎症反应的疗效。国内外部分临床试验将DEB运用于治疗小血管病变取得了与DES相似的临床效果[15-16]。本研究在治疗女性冠脉器质性病变方面，采用了药物球囊。研究发现无论在术后即刻，还是1年后复查，最小管腔直径及最小管腔狭窄程度都表现出与DES疗效相当，并且MACE和出血率二者相似。而在心理情绪方面，DEB组表现出明显的优势，其术后HAMA评分呈持续性下降，以术后1年为最优，而DES组术前后无明显变化。原因可能如下：（1）女性患者入院后心理状况比较复杂，她们渴望充分了解自身疾病、采用最优的治疗方案完成血运重建，又害怕疾病并发症、治疗有效性，同时又担忧支架植入后劳动能力的丧失、担心身体内异物长期存在的不适感和副作用。这一系列矛盾的问题，让患者陷入了严重的焦虑状态。利用DEB治疗的特殊性，球囊扩张后，涂层药物被快速释放，均匀覆盖血管内皮，并迅速吸收，保证了良好的冠脉正性重塑且治疗后没有金属异物遗留[17]。借助DEB这种“介入无植入”的治疗优势，极大地缓解了患者术前的矛盾心理，缓解了对异物置入的排斥心理，并且满足了为必要的后续治疗保留机会的心态，进而使焦虑情绪得到缓解。（2）DEB缩短术后双重抗血小板治疗时间，减轻了患者经济压力、对长期大量药物副作用的担忧，随着时间的推移，情绪逐渐平稳，再加之1年后复查造影结果乐观，更让患者对病情安心，焦虑状态明显得到缓解。

冠心病伴发焦虑症是一种躯体疾病伴发的严重心理反应。女性本身冠心病症状不典型，伴之焦虑情绪，极易将胸闷、气短、心悸等各种非心源性的主观不适都归结于心脏器质性病变。本研究将所有因与心脏相关的各种不适而再住院统称为心绞痛入院。结果发现，随着DEB组焦虑评分的下降，再住院率和1年内无事件生存率明显低于DES组。这证明改善女性冠心病患者焦虑状态，就可以改善一定的临床不适感，降低再住院率，减少不必要医疗费用的消耗。

虽然本研究为小样本单中心，且入组患者有严格的纳入和排除标准，可能存在一定的选择偏倚。但研究结果仍提示，DEB在治疗女性冠脉小血管病变方面有着良好的安全性和有效性，并有助于缓解焦虑情绪。