肝动脉化疗栓塞术缓解胆囊鳞状细胞癌肝转移引起的肿瘤热一例

巫琳 刁小丽 王剑锋 黄强

一、病例报告

患者，男，68岁，因“间断上腹痛，发热伴畏寒2周”于2019年7月2日入院。患者发病以来每日间断发热，体温波动在37.2℃～39.5℃，不伴有寒战，无咳嗽咳痰。自诉发现胆囊结石病10年，从未有过急性发作。入院实验室检查：白细胞计数（WBC）8.4×109/L, 中性粒细胞百分比（NE%）72.9%，谷丙转氨酶（ALT）28 U/L，谷草转氨酶（AST）22 U/L，总 胆 红 素（TBIL）8.9 μmol/L,C反应蛋白8.91 mg/dL （0～0.8 mg/dL），血沉（ESR）58 mm/h，鳞状上皮细胞抗原（SCC-1）12.9 ng/mL（0～1.5 ng/mL），糖链抗原（CA-199）146.81（＜ 37 U/mL，糖链抗原（CA-125）427.6 （＜30.2 U/mL）。行胸部和腹部CT检查结果：肝占位，考虑多发肝脓肿可能；胆囊结石、胆囊炎；左侧肾上腺结节（图1）。入院前经2周抗感染治疗，多次更换抗生素，均对控制发热无明显效果。临床诊断考虑为多发肝脓肿，2019年7月5日在超声引导下行肝脓肿穿刺，但抽吸未见脓液。于是改为至CT下定位行肝脓肿病灶穿刺，抽出淡黄色液体5 mL，考虑不符合术前肝脓肿诊断，遂未予置管。抽吸液体细菌涂片和培养均为阴性；血清降钙素原（PCT）检查结果也为阴性。2019年7月12日予以腹部核磁检查，提示：肝多发异常信号，肝脓肿？不除外转移；转移合并感染？胆囊结石。右侧肾上腺异常，腺瘤或转移？（图2）。2019年7月18日患者接受CT引导下肝穿刺活检，病理回报为鳞癌，进一步组织化学分析显示：P63、细胞角蛋白（CK19）、细胞角蛋白（CK7） （+）；细胞角蛋白（CK8/18）（部分+）；肝细胞抗原（Hepacyte）、细胞角蛋白（CK20）、癌胚抗原（CEA）、磷脂酰肌醇蛋白聚糖（Glypican-3）、SALL-4（-） （图3）。病理科会诊后考虑为单纯的胆囊鳞状细胞癌，肝转移伴左肾上腺转移。由于病程中患者发热一直未能控制，只能依靠退热药物和物理降温。遂予以邀请多学科会诊后诊断为肿瘤热，考虑胆囊鳞癌肝转移引起。经与家属沟通，决定直接行介入化疗栓塞术尝试治疗肿瘤，同时观察介入手术是否有利于控制体温。介入手术安排在2019年7月24日进行，术前取得患者及家属书面知情同意。

图1 腹部CT示：肝占位，考虑多发肝脓肿可能；胆囊结石、胆囊炎；左侧肾上腺结节（1C中黑箭）

图2 腹部核磁示：肝多发异常信号，肝脓肿？不除外转移；转移合并感染？胆囊结石；右侧肾上腺异常，腺瘤或转移？（2C中白箭）；胆囊占位未报（2D中白箭）

图3 病理图示单纯鳞状细胞癌，考虑胆囊来源

介入化疗栓塞术：患者仰卧位，常规消毒铺巾，局部麻醉下，穿刺右侧股动脉置入动脉鞘。插入Yashiro动脉导管至腹腔干，造影显示肝右动脉供血的肝右叶内多发面包圈样肿瘤染色，符合转移性肿瘤表现；通过导管插入微导管至肝右叶动脉，局部缓慢灌注吉西他滨600 mg，并用碘油5 mL栓塞，透视下可见碘油沉积于多发肿瘤染色周围区域（图4）。患者术中生命体征平稳，术后轻度腹痛不适，手术当日仍有一过性发热，体温最高达38.0℃；但术后第2天开始患者体温即控制，未再出现明显发热，随之精神状态明显改善。后患者顺利出院，予口服替吉奥治疗，但患者一周后自行停药，亦未采取其他治疗措施。最终因肿瘤进展出现肝功能衰竭死亡。术后生存5个月，随访中诉仍间断有发热症状，最高体温38℃左右。

图4 介入化疗栓塞术中造影示面包圈样肿瘤染色，动脉期（4A）和实质期（4B）

二、讨论

大约80%～95%的胆囊原发肿瘤都是腺癌，其他常见组织学类型包括小细胞癌、鳞状细胞癌、淋巴瘤和肉瘤。单纯的胆囊鳞状细胞癌（squamous cell carcinoma，SCC）罕见，在胆囊原发恶性肿瘤中仅占1%～3%[1]。因为少见，所以对胆囊SCC的临床表现、病理生理学和影像学特征缺乏详细表述[2]。一般临床表现为厌食、腹痛、恶性和呕吐等非特异性症状[1]。现有关于胆囊SCC的文献大多数是个案或系列病例报道[1,3-11]。本病例诊断有肝转移穿刺病理证实，遗憾在于患者为肿瘤晚期，失去了外科手术机会，因此未能取得胆囊病灶的直接病理。

肿瘤热是一种机制尚不明确的发热，可以出现在27%的恶性肿瘤患者中。它常见于晚期恶性肿瘤或更常见于出现转移的患者[12]。在本病例中，肿瘤热可能与肿瘤晚期进展迅速和肝、肾上腺等转移有关，对病人的生活质量具有很大的负面影响。因此有效地控制肿瘤热是需要优先解决的问题。肿瘤热作为晚期胆囊SCC主要症状的仍未见报道。本病例诊断肿瘤热是基于血常规和降钙素原（PCT）检查阴性，多次血培养和穿刺抽吸液体培养均为阴性，而且多轮更换静脉抗生素均无效。

胆囊SCC的标准治疗目前尚无定论，如果早期发现，外科手术切除预后更好，并可能达到治愈效果。胆囊SCC的预后极差，平均生存期仅5个月[13]。本病例通过介入化疗栓塞术治疗后，存活时间并未延长，但却在生存时间内缓解了患者的发热症状，提高了患者的生活质量，提示我们对于胆囊SCC引起的肿瘤热，介入治疗可能是有效的。对于其他各种恶性肿瘤引起的肿瘤热，介入治疗能否缓解肿瘤热值得进一步研究。