结节间沟外侧钢板结合PHILOS接骨板治疗肱骨近端骨折△

于 波，李 冬

（1.山东中医药大学附属医院，山东济南250014；2.山东中医药大学，山东济南250014）

肱骨近端骨折是临床上十分常见的骨折类型，约占骨折发病率的4%～5%［1］，发病率逐年增加。好发于老年骨质疏松患者，多为低能量损伤。目前普遍采用肱骨近端内固定锁定（proximal humeral internal locking system,PHILOS）接骨板内固定治疗，但因骨质疏松、骨折块移位较大以及缺乏内侧支撑等原因导致的术后复位不良、螺钉切出、骨折不愈合、感染及功能活动受限等并发症居高不下［2］。老年患者及复杂骨折出现并发症及失败概率更高［3］。因此减少PHI⁃LOS接骨板术后并发症，降低失败率成为亟待解决的临床问题。

恢复肱骨近端肱骨距的解剖，并加强内侧支撑是PHILOS 接骨板治疗成败的关键［4］。Theopold 等［5］在肱骨近端缺乏内侧支撑尸体肱骨标本上对内侧支撑螺钉与结节间沟内附加钢板进行生物力学对比，证明辅助钢板可以提供有效的内侧支撑。He等［6］通过有限元分析也证实使用内侧辅助钢板提供有效的内侧支撑，具有更好的稳定性。在PHILOS接骨板基础上，Park等［7］将T型钢板置于肱骨近端内侧，Choi等［8］将辅助钢板（桡骨远端钢板）置于肱骨近端颈轴区域后侧，Theopold等［9］将1/3管型钢板倒置于肱二头肌结节间沟内辅助PHILOS接骨板治疗粉碎性肱骨近端骨折，均取得了良好的疗效。从生物力学及临床研究均表明在PHILOS接骨板的基础上联合辅助钢板可以提供有效的内侧支撑，减少内翻畸形、螺钉穿出及复位丢失等并发症。但辅助钢板的类型、放置位置及方式仍需探讨。

肱骨近端结节间沟的解剖复位及完整性对于术后恢复有着巨大影响［10，11］，结节间沟是肱骨近端骨折手术治疗过程中的复位标志，肱骨近端骨折复位时结节间沟准确的解剖对位是手术满意与否的重要指标之一。在经过与人体肱骨标本比对后，笔者依照肱骨近端结节间沟外侧解剖特点，将1/3管状钢板预弯处理构建肱骨近端结节间沟解剖型钢板做为辅助钢板，取得了良好的治疗效果，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选择山东中医药大学附属医院骨科2018年1月～2019年12月收治的14例肱骨近端骨折患者纳入本研究。男4例，女10例，年龄56～75岁，平均（69.07±5.76）岁。检查术前行X线片及CT检查。经CT、X线片检查确诊为肱骨近端骨折Neer分型为三部分或四部分骨折。排除病理性骨折、开放性骨折、无法耐受手术或有手术禁忌证者。本研究经医院医学伦理委员会审批，所有患者均知情同意。

1.2 手术方法

全身麻醉或臂丛麻醉后，仰卧位，患肩垫高。术区常规消毒、铺巾，取前内侧切口长约10 cm，依次切开皮肤、皮下组织、筋膜，从胸大肌与三角肌间隙分离进入，注意保护头静脉，显露骨折端，清除骨折端软组织及血凝块后，以克氏针撬拨肱骨头恢复颈干角后临时复位固定断端，显露肱二头肌肌间沟，将预弯塑形后的辅助钢板贴附于结节间沟外侧指导复位，因个体差异可在术中调整角度，在不妨碍PHILOS接骨板放置前提下，5孔钢板即可，钢板顶端应放置于大结节顶端下5 mm，钢板远近端各打入2枚锁定螺钉，此时可拔除克氏针，多角度C形臂透视见复位良好后，外侧以PHILOS锁定钢板行内固定，依据骨折处缺损情况适当植入同种异体骨，透视下螺钉钢板位置无误后，以肌腱缝线缝合肩袖。冲洗、缝合切口，无菌敷料包扎，切口置引流管。

1.3 评价指标

术后2周，1、2、3、6个月复查X线片，测量颈干角，评估骨折愈合情况。采用疼痛视觉模拟评分（VAS）评定疼痛情况；采用肩关节Neer评分评定肩关节功能。优85～100分，良70～85分，差<70分。采用患者主观满意度评价满意情况（不满意0～2分，一般3～5分，满意6～7分，特别满意8～9分）。

2 结果

2.1 围手术期情况

患者均顺利完成手术，术中无神经、血管损伤等严重并发症。手术时间80～125 min，平均（104.14±14.07） min；术中出血量 200～450 ml，平均（315.71±64.77）ml；切口均一期愈合，术后患肢胸前悬吊固定4～6周，并在医师指导下行功能锻炼。

2.2 随访结果

所有患者均获得随访，随访时间6～14个月，平均（9.64±2.12）个月。14例患者骨折均获得愈合。愈合时间（14.14±1.68）周，无肱骨头缺血性坏死或复位丢失，末次随访X线片示肱骨颈干角（126.85±5.52）°，术后6个月VAS评分（3.42±1.11）分，肩关节Neer评分（89.21±2.90）分，患者主观满意度（7.42±1.17）分。典型病例见图1。

图1 患者，女，69岁，右肱骨近端骨折（Neer分型四部分骨折），行philos钢板联合结节间沟外侧辅助钢板手术治疗1a,1b:术前X线片、CT示右肱骨近端骨折 1c:术中钢板放置 1d,1e:术后正侧位X线片示骨折解剖复位，内固定位置良好

3 讨论

在治疗肱骨近端三、四部分骨折过程中，骨质疏松以及缺乏内侧支撑是导致术后出现并发症以及手术失败的重要原因［12，13］，采用双钢板治疗方式提供了有效的额外支撑与把持力，可纠正肱骨近端颈干角、后倾角，以达到解剖复位同时做到坚强固定。Majed等［14］通过研究肱骨近端标本的不同区域骨皮质厚度发现：骨皮质厚度值范围为0.33～3.5 mm，大结节（最薄）、结节间沟和小结节（最厚）之间皮质厚度逐渐增加，而肱骨近端骨折线容易沿着皮质变薄线发生，结节间沟外侧是肱骨近端相对骨皮质较薄区域，因此在结节间沟外侧放置辅助钢板则能提供更加牢固的固定。

将辅助钢板置于结节间沟外侧的意义在于：（1）以结节间沟作为复位标志辅助解剖复位；（2）对于肱骨近端骨皮质较薄易发生骨折的结节间沟区域增加辅助钢板加强固定，辅助钢板及角度螺钉提供了多向力学稳定性；（3）结节间沟外侧术中易于暴露；（4）术中首先放置辅助钢板临时固定后，可以去除用以维持复位的克氏针，便于多个角度透视，缩短手术时间。但辅助钢板的预弯仍然存在个体差异，因此在术中可以依据实际情况对于辅助钢板形态进行角度调整，使之更加贴合解剖形态。

总之，在临床实践中PHILOS接骨板联合结节间沟外侧辅助钢板在治疗肱骨近端粉碎骨折时可以提供有效的内侧支撑，帮助解剖复位，简化手术过程，坚强固定，减少术后并发症，但目前纳入病例数较少，长期疗效仍需大量样本量验证。