综合干预措施减少全膝置换围手术期血液丢失

沈中妹，金素琴，俞 伟，曾忠友，宋永兴，裴 斐，严卫锋，韩建福，范时洋

（武警海警总队医院，浙江嘉兴314000）

全膝置换术（total knee arthroplasty,TKA）经过几十年的快速发展，已成为终末期膝关节骨病功能重建效果最为明确的方法之一。虽然人工TKA具有技术成熟、操作标准、效果确切等优点，且有微创操作的报道，但术中、术后出血，包括显性和隐性出血，始终是TKA无法回避的问题［1，2］，也是制约患者术后康复的重要因素。因此，减少TKA围手术期的出血有着重要的临床意义。近年来，随着快速康复理念的出现和普及［3，4］，已有大量关于如何减少TKA术中和术后出血的报道［5，6］。本院于2016年开始采用围手术期氨甲环酸的序贯应用、切口间断性引流等综合措施以减少围手术期的出血。现将综合措施与常规方法减少TKA围手术期出血的早期临床与辅助检查结果比较如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

共117例单侧膝关节骨性关节炎行TKA置换的患者纳入本研究，依据术前医患沟通结果分为两组。两组术前一般资料见表1，两组在年龄、性别构成、骨密度、病程和手术侧别的差异均无统计学意义（P>0.05）。本研究经医院伦理委员会审核通过，所有患者均知情同意并签署知情同意书。

表1 两组患者术前一般资料与比较

1.2 手术方法

两组均采用全麻，取仰卧位，手术肢体大腿根部常规上止血带。行膝前正中切口，在导向器引导下行胫骨与股骨截骨，松解平衡软组织，达到良好伸膝与屈膝间隙平衡。分别安装骨水泥固定的Zimmer公司提供的NexGen后稳定型膝关节假体的胫骨和股骨组件。待骨水泥固化后，安装合适大小的胫骨聚乙烯垫。修整髌骨周缘增生骨赘和去神经化处理，但不置换髌骨。再次活动膝关节，确认膝关节稳定，松紧度和活动度良好。完成假体安装后，再次大量生理盐水脉冲冲洗，松止血带，予彻底止血。并予鸡尾酒局麻药物分别行皮下、后关节囊注射。切口置放负压引流管1根，缝合切口，无菌敷料加压包扎。

综合组：术中松止血带前30 min静脉输注氨甲环酸1.5 g，术后2 h再重复1次。术后6 h内夹闭引流管，术后6～12 h内引流管无负压下引流、12 h后正常负压下引流，术后48 h拔除引流管。

常规组：术中和术后均未静脉注射氨甲环酸。术后即刻放开引流管负压引流，术后48 h拔除引流管。

两组患者术后常规予抗生素预防抗感染、预防血栓、镇痛、保护胃粘膜等药物治疗，膝部冷敷。麻醉苏醒后开始主动功能锻炼。术后3 d下地行走。

1.3 评价指标

记录两组患者围手术期资料，特别是失血相关指标。采用疼痛视觉模拟评分法（visual analogue scale,VAS）、美国特种外科医院膝关节评分(Hospital for Special Surgery,HSS)和膝关节伸屈活动度（range of motion,ROM）评价临床结果。行血常规检查，记录红细胞压积（hematocrit,HCT）和血红蛋白（hemo⁃globin,HB）；行超声检测下肢深静脉血栓情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 临床结果

两组患者均顺利完成手术，术中无严重并发症。两组患者临床资料见表2，两组患者在切口长度、手术时间、术中出血量方面对比无统计学差异（P>0.05），而综合组的术后引流液量显著少于常规组（P<0.05）。随时间推移，两组患者VAS评分显著下降（P<0.05），而HSS评分和ROM均显著增加（P<0.05）。术后3 d综合组的VAS显著低于常规组（P<0.05），之后两组间VAS的差异无统计学意义（P>0.05）。相应时间点，两组间HSS评分和ROM的差异均无统计学意义（P>0.05）。综合干预组均未输血，而常规组有16例术后予输异体血，输血率为28.6%，平均输血（320±45.8）ml，两组对比差异有统计学意义（P=0.013）。术后患肢皮肤淤斑，综合干预组23例，常规止血组19例，两组对比差异无统计学意义（P>0.05）。两组病例均未出现切口皮肤坏死或感染。

表2 两组患者临床结果（±s）与比较

表2 两组患者临床结果（±s）与比较

时间点指标切口长度（c m）手术时间（m i n）术中出血量（m l）术后引流液量（m l）V A S评分（分）H S S评分（分）0.0 4 5 0.0 9 2 R O M（°）术后3 d术后7 d术后3个月P值术后1个月术后3个月P值术后1个月术后3个月P值综合组（n=6 1）1 6.3 3±0.4 7 7 9.5 2±7.1 2 1 3 8.0 3±1 7.2 5 2 4 5.7 1±5 3.4 2 3.7 8±0.6 9 2.9 5±0.4 7 1.2 6±0.3 1 0.0 2 7 6 9.7 2±6.8 3 7 7.5 8±7.0 1 0.0 3 2 9 8.3 6±8.4 9 1 0 8.5 7±7.8 5 0.0 4 3传统组（n=5 6）1 5.8 2±0.3 9 7 5.7 9±6.5 3 1 3 0.2 4±1 5.9 1 1 7 0.0 9±4 4.7 1 4.7 5±0.7 1 3.4 8±0.6 0 1.4 1±0.3 6 0.0 1 5 6 2.4 7±5.9 4 7 5.9 7±6.9 5 0.0 2 4 9 1.1 7±7.8 4 1 0 6.7 4±8.2 6 0.0 3 8 P值0.7 4 1 0.5 1 1 0.8 7 9 0.0 3 1 0.0 3 8 0.0 4 6 0.0 7 3 0.0 4 0 0.1 0 2

2.2 客观检查

超声检查显示：两组患者术前均未发现下肢深静脉血栓；术后第5 d肌间静脉血栓，综合组为7例（11.48%），常规组为5例（8.93%）；两组间差异无统计学意义（P>0.05）。

两组患者HCT和HB检查结果见表3。术前两组间HCT和HB的差异无统计学意义（P>0.05），术后即刻至术后7 d，随时间推移两组患者HCT和HB均显著下降（P<0.05），术后1、3、7 d时，综合组的HCT和HB均显著高于常规组（P<0.05）。

表3 两组患者实验室检查结果（±s）与比较

表3 两组患者实验室检查结果（±s）与比较

综合组（n=6 1）传统组（n=5 6）P值4 0.3 4±3.8 3 3 6.3 3±3.5 7 3 3.9 7±3.4 1 3 1.8 5±3.5 6 0.0 4 0 4 1.2 5±3.9 4 3 2.7 1±3.4 6 2 9.2 3±3.1 5 2 8.4 2±2.8 2 0.0 3 6 0.8 7 5 0.0 2 3 0.0 2 7 0.0 3 6指标H C T（%）术前术后1 d术后3 d术后7 d P值H B（g/L)术前术后1 d术后3 d术后7 d P值1 3.4 1±1.5 1 1 2.2 5±1.4 6 1 1.0 7±1.3 5 1 0.3 2±1.4 2 0.0 3 9 1 3.4 9±1.6 2 1 1.3 2±1.5 2 9.7 3±1.4 7 9.3 0±1.3 3 0.0 2 7 1.2 6 3 0.0 4 5 0.0 1 9 0.0 3 8

3 讨论

TKA采用膝前正中切口入路，因切口较长，软组织损伤范围较大，同时需要进行股骨和胫骨开髓腔、多平面截骨，以及相应的软组织松解，因此，围手术期出血和失血量较多，文献报道人工膝关节置换输血率达26.6%［7］。因此，减少围手术期失血不仅可减少输血率，缓解血源紧张，而且促进术后康复、降低或避免输血风险、缩短住院时间及减少住院费用等［8］。本研究发现，围手术期使用氨甲环酸和延迟开放引流，可显著减少实际失血，减轻术后早期疼痛，且不增加下肢静脉血栓的风险。

手术创伤及止血带效应所引起的纤溶亢进是导致TKA关节表面置换围手术期失血的重要原因，且置换术后纤溶继续亢进，于术后6 h达峰值，并持续约24 h［9］。作者的方法是：术中松止血带前30 min予静脉输注氨甲环酸1.5 g，术后2 h再次静脉输注氨甲环酸1.5 g，氨甲环酸如此连续静脉使用两次，既可以对手术创面，包括软组织切口、截骨面、骨赘清除残端和胫股骨髓腔等部位进行止血，同时可以有效对抗由于创伤和止血带效应所导致的术后纤溶亢进。本研究两组在下肢深静脉血栓的发生和患肢皮肤淤斑方面对比差异无统计学意义，说明综合干预方法并未增加血栓的发生和皮肤的淤斑情况。

TKA出血最多的时间段一般认为是术后1～2 h内［10］，虽然术后切口是否置放引流管存在争议，但在本院均常规放置，于术后6 h内夹闭引流管。可以有效保持并增加关节腔内压力，有利止血，当出血高峰期过后，再开放引流。术后第3、7 d综合组VAS评分显著优于常规组，反映前者患者主观感觉好于后者。

本研究的不足之处在于两组病例手术开展先后不一致，常规止血组均为早期手术病例，而综合干预组多为近年来开展的病例，一定程度上可能影响两组病例结果的可比性。另外，两组病例样本量不够大，评价指标不够全面，且随访时间不长，有待加大样本量，加强随访和对比观察。