骨质疏松椎体骨折单侧与双侧椎体后凸成形术比较

唐国栋，杨倩倩，侯金婷，何志霞，孙晓丽，宋元进

（陆军第80集团军医院骨科脊柱一组，山东潍坊 261000）

在老年人群中，最常见的脊柱骨折类型是骨质疏松性椎体压缩骨折（osteoporotic vertebral compression fracture,OVCF）［1，2］，由于 OVCF 为低能损伤，因此多为压缩性骨折或者轻度爆裂性骨折［3，4］。通过皮球囊扩张椎体后凸成形术（percutaneous kyphoplasty,PKP）不仅能使椎体迅速恢复稳定性、显著减轻疼痛症状、矫正脊柱畸形，而且具有较高的安全性和较低的骨水泥渗漏率，已经成为治疗OVCF安全有效的微创治疗方法，并且已经广泛的应用于临床中［5，6］。PKP可以经单侧入路和双侧入路，该研究将对单双侧入路PKP治疗OVCF的手术疗效和安全性进行探讨。

1 临床资料

1.1 一般资料

回顾性分析2016年1月～2019年1月在本院接受PKP治疗的单一椎体的OVCF患者临床资料，共142例纳入本研究，依据术前医患沟通结果分为单侧组和双侧组。两组患者在性别、年龄、病程等方面的差异均无统计学意义（P>0.05）。本研究获医院医学伦理委员会审批，所有患者均知情同意。

1.2 手术方法

两组患者均采用山东冠龙提供的椎体成形成套手术器械，以及法国Teknimed骨水泥。患者取俯卧位，透视定位伤椎及其椎弓根。于伤椎椎弓根外缘体表投影外侧2～3 cm处，局部麻醉后用尖刀作长约0.5 cm的皮肤切口。

单侧组：仅行单侧穿刺，右侧椎弓根投影2点位或左侧10点位外侧2 mm左右处为穿刺点，穿刺方向与矢状面成约35°，穿刺针尖达椎体后缘时，正位显示位于椎弓根内缘，继续穿刺达椎体后1/3为止，取出针芯，利用实芯椎体钻钻入约1.5 cm深度，取出椎体钻，放入可扩张球囊，此时在正位像上球囊位置最好达到或越过椎体中线（球囊位置稍偏向压缩侧），侧位应处在椎体中1/3处，通过扩张球囊使椎体复位，经套管向椎体内注入适量骨水泥，旋转拔出操作系统应在骨水泥稍凝固后，然后缝合包扎切口，送返病房，24 h后佩戴腰围下地活动。

双侧组：行双侧穿刺，穿刺角度为30°左右，其余操作与单侧入路相同。

1.3 评价指标

记录围手术期资料，采用疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale,VAS）、Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability index,ODI）评价临床效果。行影像检查，测量局部Cobb角和椎体前缘高度。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 围手术期情况

两组患者均顺利完成手术，无神经损害加重等严重并发症。两组患者围手术期资料见表1，单侧组手术时间、透视次数、出血量、骨水泥注入量均显著小于双侧组（P<0.05），两组术后下地时间的差异无统计学意义（P>0.05）。单侧组72例中，6例出现骨水泥渗漏（8.33%），其中椎前2例，椎间盘1例，针道2例，椎管内1例；双侧组70例中，8例出现骨水泥渗漏（11.43%），其中椎前3例，椎间盘3例，针道1例，椎管内1例；两组骨水泥渗漏率的差异无统计学意义（P>0.05）。

表1 两组患者围手术期资料（±s）与比较

表1 两组患者围手术期资料（±s）与比较

指标手术时间（m i n）透视次数（次）出血量（m l）骨水泥注入量（m l）下地时间（h）单侧组（n=7 2）3 8.7 9±7.4 1 1 3.8 2±3.2 2 1 4.5 7±3.4 3 4.3 8±0.4 3 2 8.7 9±7.4 1双侧组（n=7 0）5 0.4 7±6.8 2 1 5.4 2±4.2 7 2 2.4 4±5.8 5 5.4 6±0.7 4 2 7.9 8±5.5 7 P值<0.0 0 1 0.0 1 3<0.0 0 1<0.0 0 1 0.4 6 4

2.2 随访结果

两组患者均获随访，随访时间12～16个月，平均（16.08±2.35）个月。随访过程中，5例症状加重，影像证实为再骨折或邻近节段新发骨折，其中单侧组2例，双侧组3例，两组间差异无统计学意义（P>0.05）。对再骨折或新发邻近骨折者，3保守治疗，2例再次行PKP治疗。

两组随访资料见表2。与术前相比，两组末次随访时VAS和ODI评分均显著减少（P<0.05），相应时间点两组间VAS和ODI评分的差异均无统计学意义（P>0.05）。影像方面，与术前相比，两组末次随访时椎体前缘高度显著增加（P<0.05），而局部Cobb角显著减少（P<0.05）。相应时间点两组间椎体前缘高度和局部Cobb角的差异均无统计学意义（P>0.05）。单侧组典型病例见图1，双侧组典型病例见图2。

图1 患者，女，74岁，T10椎体骨质疏松性压缩骨折，行单侧入路PKP治疗 1a:术前X线片示T10椎体骨折 1b:术前矢状面MRI示T10椎体内信号改变 1c,1d:术后正侧位X线片示椎体复位满意，骨水泥分布良好

图2 患者，女，72岁，L2椎体骨质疏松性压缩骨折，行双侧入路PKP治疗 2a:术前X线片显示L2椎体压缩骨折 2b:术前矢状面MRI显示L2椎体内信号改变 2c,2d:术后6个月正侧位X线片显示椎体复位满意，骨水泥分布良好

表2 两组患者随访与影像测量结果（±s）与比较

表2 两组患者随访与影像测量结果（±s）与比较

指标V A S评分（分）P值0.6 7 6 0.1 1 2 O D I评分（分）0.7 5 7 0.1 4 2椎体高度（m m）0.3 3 9 0.7 9 7 C o b b角（°）时间点术前末次随访P值术前末次随访P值术前末次随访P值术前末次随访P值单侧组（n=7 2）7.4 2±1.3 7 2.3 3±0.6 5<0.0 0 1 7 6.2 4±7.5 8 2 4.1 6±4.3 5<0.0 0 1 1 7.2 3±2.2 9 1 9.6 7±1.9 2<0.0 0 1 1 9.3 2±3.4 7 1 1.2 3±3.1 8<0.0 0 1双侧组（n=7 0）7.5 1±1.1 8 2.4 7±0.3 4<0.0 0 1 7 5.8 6±6.9 7 2 3.1 7±3.5 9<0.0 0 1 1 6.8 7±2.1 8 1 9.5 8±2.2 3<0.0 0 1 2 0.2 4±3.2 6 1 1.6 4±3.2 9<0.0 0 1 0.1 0 6 0.4 5 1

3 讨论

随着社会人口的老龄化，OVCF的发生呈增加趋势［7］，PKP是当前的主流手术治疗方式。PKP可以经单侧或双侧入路，两种入路的有效性和安全性存在争议。有学者认为单侧入路会使骨水泥分布不均匀，术后会发生对侧的压缩塌陷［8，9］；而双侧入路手术时间和射线暴露时间会延长，骨水泥渗漏的概率也会增加［10］。一些研究表明通过精确的穿刺将针尖置于合适的位置后，单侧穿刺可以使骨水泥分布均匀，不会引起脊柱侧凸［11～13］。同时许多研究发现，单侧与双侧入路手术的止痛效果类似［14，15］，在椎体复位方面双侧入路穿刺更具有优势，在术后并发症方面单侧入路发生率更低。

本研究发现，单侧入路的手术时间、射线暴露时间、出血量均显著优于双侧入路，而双侧入路在止痛或伤椎复位方面并没有显著优势。单侧入路PKP可以有效填充病变的椎体内间隙，避免因骨水泥注入不足而引起的侧方压缩，并且可以有效的恢复椎体功能，确保功能障碍的明显改善。双侧入路在使骨水泥均匀的分布于椎体两侧的同时，还可以扩散到椎体中心，更好的保持伤椎稳定性、改善伤椎强度及恢复伤椎高度，作者认为单侧入路PKP也可以达到类似效果，本组的治疗经验是：（1）穿刺点的选择尤为重要，它决定着骨水泥在椎体内能否均匀分布。一般选择右侧椎弓根投影2点位或左侧10点位外侧2 mm左右处为穿刺点，与矢状面成约35°方向进行穿刺；（2）关于穿刺路径的选择：对胸椎骨折可能会选择椎弓根外路径，对腰椎骨折一般选择椎弓根路径；（3）对一些椎体前壁或者后壁不完整的情况，是在推骨水泥之前经工作套管向椎体内推入适量明胶海绵防止渗漏。因此，对于椎管占有率<25%且无神经损失症状的OVCF患者，也可以根据实际情况选择PKP手术。

总之，与双侧入路相比，单侧入路PKP在OVCF的治疗中具有类似的治疗效果和安全性。但是，单侧入路可以减少手术时间和射线暴露时间，节约成本，减少创伤，降低术后并发症发生的概率，使术后患者的痛苦得到快速缓解，具有一定的临床推广价值。