骨距顶尖距预测股骨近端髓内钉固定粗隆间骨折的意义△

席俊伟，耿 洋，高 山，王光辉，张 丽

（1.驻马店市中心医院骨一科，河南驻马店463000；2.邓州市中医院骨科，河南南阳474150）

股骨粗隆间骨折是好发于老年群体的临床常见骨折类型之一，发病率在全身骨折中占4%［1，2］。老年股骨粗隆间骨折患者行保守治疗后需长期卧床，并发症较多，预后较差，因而当前该病治疗以早期内固定手术为主，其中股骨近端髓内钉内固定术（proximal femoral nail antirotation-Ⅱ,PFNA-Ⅱ）的优势最突出，可减少股骨颈骨量的损失，适宜老年人应用，随后临床根据亚洲人种解剖特点，提出了亚洲型PF⁃NA-Ⅱ，进一步改善了本病治疗效果［3］。然而，影响PFNA-Ⅱ治疗股骨粗隆间骨折预后的危险因素较多，譬如顶尖距（tip apex distance,TAD）和股骨距顶尖距（calcar tip-apex distence,calTAD）［4］。本研究基于学术界对于预测PFNA-Ⅱ治疗股骨粗隆间骨折预后不良的因素研究，结合calTAD相关知识，探索calTAD的预测作用。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：（1）临床与影像学检查确诊为股骨粗隆间骨折；（2）因行走时摔倒致伤，属于低能量损伤、闭合性骨折；（3）自愿接受PFNA-Ⅱ手术治疗。

排除标准：（1）陈旧性骨折，局部明显畸形；（2）合并严重内科疾病不能耐受手术；（3）合并其他部位骨折、骨肿瘤等影响手术效果者。

1.2 一般资料

2017年1月～2019年1月，共160例股骨粗隆间骨折患者符合上述标准，纳入本研究。其中，男71例，女89例；年龄64～82岁，平均（72.64±8.14）岁；体质指数（body mass index,BMI）为20～25 kg/m2，平均 （22.96±1.15） kg/m2；骨密度 （bone mineral density,BMD） 0.5～1.1 g/cm2，平均 （0.74±0.09）g/cm2；抽烟77例，饮酒108例；贫血65例；术前合并症：合并1种疾病66例，合并2种疾病76例；职业：体力工作者88例，脑力工作者68例；calTAD为22～36 mm，平均（29.67±1.30）mm；外侧壁分型：I～II期88例，III～IIV期68例；受伤至手术时间3～6 d，平均（4.52±1.04）d；骨折Evans-Jensen分型：I型30例，II型62例，III型46例，IV型22例。本研究经医院医学伦理委员会审核通过，所有患者均知情同意。

1.3 手术方法

全麻后C形臂X线机透视下进行牵引与闭合复位，复位满意后，在体表标记股骨大转子顶点。常规消毒铺巾，在股骨大转子顶点上5 cm左右为中心，取3 cm左右的纵形切口，平行切开筋膜，沿肌纤维方向钝性分离臀中肌。食指触摸到大转子顶点后，以稍偏内侧处作为进钉点，导针置入股骨髓腔，空心钻开口，将主钉置入髓腔，在股骨外侧皮质上置入螺旋刀片套筒，置入螺旋刀片导针，透视确认导针位于股骨头颈，针尖在关节面下方0.5～1.0 cm。检测螺旋刀片长度，钻开股骨外侧皮质，置入解锁后的螺旋刀片，锤击到限深部位，锁定刀片。置入远端静态锁定螺钉，再次透视，保证骨折复位满意、内固定装置良好后，冲洗、缝合切口。

1.4 评价指标

临床结果判别：术后随访1年，临床结果判别为良好或不良。标准为：术后达到解剖复位，1年内无股骨头钉切出、髋内翻畸形、骨折移位等并发症，患肢功能恢复或接近伤前状态［5］；未达到上述标准任意一条为预后不良。

影像股骨距calTAD测量：正位X线片上，在内侧皮质上取一条与股骨颈中轴线平行的切线，其与股骨头关节面交点到螺钉尖端距离，即正位X线片上的calTAD；侧位X线片上，从拉力螺钉到股骨头颈中轴线和股骨头关节面交点之间的距离，即侧位X线片上的calTAD；将正位X线片、侧位X线片上calTAD相加，校正后即calTAD值。calTAD值测量时的参考点见图1。

图1 股距尖顶距测量参考点 注：股骨头正位X线片，可见L-n为股骨头颈中轴线的参考线，L-n与股骨头正位X线片交点为J点，过股骨距建立一条与L-n平行的参考线L-cn，与股骨头正位X线片上交点为A点，A点为正位测量股距尖顶距时参考点

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件对数据进行统计分析。计量数据以±s表示，资料呈正态分布时，两组间比较采用独立样本t检验，资料呈非正态分布时，采用秩和检验。计数资料采用x2检验或Fisher精确检验。等级资料两组比较采用Mann-whitney U检验。以临床效果良好与不良的两变量为因变量，其他因素为自变量行二元多因素逻辑回归分析。采用受试者工作特征曲线 （receiver operating characteristic curve,ROC）分析calTAD预测临床转归的价值。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 随访结果

术后随访1年以上，160例患者失访4例，156例患者获得1年以上临床随访。按前述标准，临床结果良好者110例，占70.51%，设为良好组；临床结果不良者46例，占29.49%，设为不良组。典型病例影像见图2。

图2 患者，男，78岁，股骨粗隆间骨折，行闭合复位PFNA-Ⅱ内固定术治疗 2a:术前X线片示股骨粗隆间骨折2b,2c:术后经斜侧位、正位X线片示骨折复位良好

2.2 两组单因素分析

良好组与不良组单项因素比较结果见表1。两组在年龄、性别构成、BMI、抽烟、饮酒、贫血、职业、远端锁定方式、外侧壁分型、手术时间、术中失血量、受伤至手术时间和术后负重时间的差异均无统计意义（P>0.05）。但是，不良组的BMD显著低于良好组（P<0.05），不良组的Evans-Jensen分型复杂程度显著高于良好组（P<0.05），不良组的术前合并病数量显著多于良好组（P<0.05），不良组的calTAD显著大于良好组（P<0.05）。

表1 两组患者一般资料与比较

2.3 两组逻辑回归分析

以临床结果良好与不良两变量为因变量，其他因素为自变量行二元多因素逻辑回归分析，结果见表2，模型分类能力为78.55%，经x2检验模型有效（x2=7.791，P<0.001）。可见，骨折Evans-Jensen分型（OR=2.121，P<0.05）和 calTAD（OR=4.536，P<0.05）是临床效果不良的独立危险因素。而BMD和术前合并病数量差异无统计学意义（P>0.05）。

表2 临床结果良好与不良的二元多因素逻辑回归结果

2.4 calTAD对股骨粗隆间骨折患者手术治疗效果预测的ROC曲线分析

ROC曲线见图3，calTAD预测患者预后不良的最佳截断点是32.34 mm，灵敏度73.91%（34/46），特异度 70.91%（78/110），准确度 71.79%（112/156），预测PFNA-Ⅱ后预后不良的AUC是0.759（95%CI：0.642～0.876）。

图3 calTAD预测股骨粗隆间骨折预后不良的ROC曲线

3 讨论

Zhou等［6］提出了骨折类型、骨骼质量、骨折复位程度、内置物类型以及位置是股骨粗隆间骨折预后的主要影响因素，其中前两者属于不可控因素，但可通过实现骨折解剖复位、选取稳定内置物、置入恰当位置改善预后。内置物置入位置是影响预后的因素中可控性最强、争议最多的一项，由此衍生的理论观点也最丰富，比如尖顶距［7］。侯宇等［8］认为TAD是预测拉力螺钉切出股骨头的关键因素，主流观点认为TAD≤25 mm时可避免螺钉切出，降低PFNA-Ⅱ术失败率，改善预后［9］。然而，不同国家地区、不同时代对于螺钉在股骨头中的深度与位置对预后的影响所得结论不统一，TAD不能准确预测亚洲人治疗预后［10］。同时，螺旋刀片固定机制不同于拉力螺钉，TAD对患者预后的预测效力受到质疑［11］。

calTAD作为对TAD的补充与修正，是在TAD基础上提出的新概念，解决了TAD无法解释的“螺钉置入偏下位置导致TAD偏大但剪切率未增加”的问题，更强调股骨头正位X线片上偏下螺钉位置，在轴向刚度、抗扭转刚度、侧弯刚度等生物力学方面的效力高于TAD。近几年来，calTAD已经初步应用于临床，Kashigar等［12］发现，calTAD是预测股骨粗隆间骨折患者术后螺钉切出的唯一参数，用于不同受试者之间评估的一致性较高，螺钉放置偏下位置可切实降低螺钉切出发生率。本研究专门针对PFNA-Ⅱ术后股骨粗隆间骨折患者预后不良进行多因素分析，结果显示：骨折Evans-Jensen分型和calTAD是股骨粗隆间骨折患者预后的重要因素，排除骨折Evans-Jensen分型这一常规因素外，calTAD是导致本病患者预后不良的独立危险因素。宋铁楠等［13］研究发现，calTAD可影响老年股骨粗隆间骨折患者预后。calTAD测量方法为贴近股骨距做股骨颈中轴线平行线，与股骨头皮质相交点至头颈钉头端距离，因而calTAD越小，说明螺旋刀片与内侧股骨距越贴近，在正位上越偏下，在侧位上越贴近中间，股骨粗隆间骨折患者预后不良的风险也越小。

绘制ROC曲线发现，calTAD预测股骨粗隆间骨折患者预后不良的最佳截断点是32.34 mm，预测内固定后预后不良的AUC是0.759，提示calTAD对于本病患者预后不良的预测效果确切。林知毅［14］经多因素Logistic回归分析发现，calTAD为预测PFNA-Ⅱ术后螺旋刀片切出的独立危险因素，与本研究共同提示了calTAD在预测本病患者实行PFNA-Ⅱ术后预后的临床价值。

综上所述：calTAD可预测PFNA-Ⅱ治疗股骨粗隆间骨折预后，未来可通过测量calTAD确定螺旋刀片的置入深度、位置。