镜下边缘增强缝线桥全层修复肩袖分层撕裂△

张立智，胡孙君，杜守超，Rujan Tuladhar，卫 禛，熊文峰，张世民

（同济大学附属杨浦医院骨科，上海200090）

肩袖撕裂临床常见分层。早在1992年Clark［1］描述了肩袖存在分层，微观组织学上冈上肌由5层结构组成：宏观上可分为上表面的滑囊层和下表面的关节囊韧带层［2］。分层撕裂常指除肌腱撕裂外还伴有这种表层和深层之间的水平分离，可有或没有两层的回缩［3］：文献报道其发病率约为32%～82%，由于有一定的隐蔽性，常在肩袖进行修补时发现，是再撕裂和预后不良的重要影响因素［4］。

同普通的肩袖撕裂相比，分层撕裂具有自身特点，如撕裂范围更大，不同层之间的肌腱缺损量不同：撕裂止点应力方向不一。如果未能及时修复，分层肌腱可继续向不同方向撕裂，撕裂的单层肌腱承受的应力更高，患者仍然会有疼痛及功能障碍。修复过程中如有层与层之间不匹配、连接修复不良，更容易发生分层撕裂的再撕裂，这可能是其失败率明显高于普通全层撕裂的重要原因［5］。因此，修复分层撕裂比修复普通撕裂更复杂。目前对于如何修复分层撕裂，尚无统一的方法。

恢复肩袖的完整性、增强肩袖承受能力、防止肩袖的进一步撕裂可能是成功修复分层肩袖的重要因素。因此，本研究对于分层撕裂，在肩袖分层复位后，采用加强缝合固定肩袖撕裂两端的止点，防治肩袖进一步撕裂：全层修复撕裂的肩袖固定于足印区以增强肩袖整体的初始强度，双排缝线桥方法，压紧肌腱整体及促进肌腱在足印区整体愈合。现将其临床疗效报道如下。

1 手术技术

1.1 术前准备

所有的患者术前术后均进行X线片、CT、MRI检查（图1a～1c）。并进行肩关节评分检查，包括：疼痛视觉模拟评分（VAS）、肩关节Constant评分、美国加州大学肩关节UCLA评分。

1.2 麻醉与体位

选择气管插管，全身麻醉，侧卧位，腋下、膝部和踝部放置凝胶垫，防止神经、血管损伤和压疮，患侧上肢外展应用牵引架牵引。

1.3 手术步骤

常规消毒、铺巾、标记解剖标志。采用常规肩关节镜入路，首先经后方入路进入关节腔进行全面检查，观察二头肌腱、肩胛下肌的完整性，探查冈上肌在肱骨头止点处损伤。然后进入肩峰下，增加外侧入路，充分显露肩袖足印区及肩峰下间隙，术中根据患者是否存在镜下肩峰撞击的表现（肩峰下纤维化和毛糙）决定是否行肩峰成形术。通过多个观察入路，如后侧和外侧等入路仔细观察，避免单纯从后入路进行肌腱撕裂口的观察，而遗漏分层撕裂［6，7］。辨认撕裂的止点、范围和分层肌腱的缺损量是否不同：同时对撕裂的部位进行清创，清除插入在分层组织之间，阻碍层与层之间愈合的坏死组织及滑膜内衬。准备肱骨大结节骨床，用磨钻打磨肱骨大结节，直至磨平、松质骨渗血为止。查看分层肌腱，试行复位，通过前内侧入路在肩袖止点足印区内侧，即肱骨头关节面外侧缘，置入内排双线锚钉2枚。如遇到内层肌腱缺损者，适当内移止点，尽量避免非解剖重建可能导致肌腱张力失配［8］。2枚锚钉可各靠近撕裂处前缘或后缘。分离、整理并对齐关节侧和滑膜侧肩袖，有利于后期修复时更好的恢复层与层之间的对合关系（以减少分层肌腱长度-张力移位和不匹配，避免层与层间存在剪切力导致不愈合）。手术中通过外侧的组织抓钳维持复位肌腱组织，缝合器通过前方和后方入路全层穿线闭合复位双层肌腱（图1d）［9］。位于肩袖撕裂边缘前方锚钉前缘缝线和后方锚钉后缘缝线两头间行打结增强固定（图1e）。每枚锚钉其余的一根缝线，将缝线末端依次全层穿过分层肩袖后，将缝合线在肌腱上方形成缝线桥，尽量采用无结固定方式形成缝线桥。将一枚外排锚钉固定于大结节外侧前方或近结节间沟，如有肱二头肌腱损伤或脱位，同时予以固定：另一枚外排钉将肩袖缝线及肩袖压紧固定于大结节后外侧，以便肩袖断端充分紧贴于足印区，以利于腱骨愈合。上述操作完成后，关节镜再次检查、评估肩袖组织张力适中，足印区覆盖良好，肩峰无撞击。

1.4 术后处理

术后患者佩戴外展支具固定6周，术后2周内严格制动，2周后开始行分阶段的保护性被动活动度锻炼，6周开始恢复主动活动度锻炼，12周开始逐渐加强肌力锻炼。术后均进行影像学检查评估临床效果。定期随访，并于术后3、6、9、12个月行肩关节评分检查。

2 临床资料

2.1 一般资料

2017年8月～2019年4月，共21例冈上肌和冈下肌全层撕裂、滑囊侧与关节侧间分层的患者，男7例，女14例；年龄平均（62.38±5.80）岁；左肩15例，右肩6例。根据Cofield提出的分类标准：中型撕裂（1～3 cm）12例，大型撕裂（3～5 cm）9例。患者均因疼痛和功能受限就诊，疼痛影响夜间睡眠。本研究通过本院医学伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

2.2 初步结果

术后切口均Ⅰ期愈合，无手术相关并发症发生，所有患者均未出现感染、肩关节功能明显受限等现象。随访12个月，UCLA评分由术前的（13.86±1.77）分提高到末次随访时的（32.62±1.53）分（P<0.05）， Constant-Murley评分由术前的（35.05±4.25）分提高到末次随访时的（92.67±3.86）分（P<0.001）。术后均进行影像学检查评估，MRI显示肩袖连续性恢复，锚钉位置良好（图1f～1h）。

图1 患者，女，58岁，右肩部疼痛伴活动受限2年，诊断为肩袖分层撕裂、肩峰撞击、肱二头肌腱损伤，行镜下边缘增强的缝线桥全层修复，肩峰成型，肱二头肌腱固定术 1a:术前MRI斜矢状面显示肱二头肌和冈上下肌损伤 1b:术前MRI冠状面显示冈上肌损伤 1c:术前MRI横断面显示肱二头肌和肩胛下肌部分损伤 1d:术中右肩部后外侧入路观察可见肩袖分层，缝线全层缝合肩袖关节侧和滑膜侧分层 1e:肩袖分层撕裂边缘内排钉缝合线打结增强固定 1f:术后MRI斜矢状面见肱二头肌和冈上下肌损伤修复 1g:术后MRI冠状面显示冈上肌损伤修复，足印区恢复 1h:术后MRI横断面显示肩胛下肌部分损伤修复，锚钉位置和肩袖愈合良好

3 讨论

肩袖分层影响肩袖修复和愈合，是预后不良的重要影响因素［10］。相对于没有分层的撕裂，肩袖分层撕裂的患者年龄更大、症状持续时间更长、肌腱撕裂程度和回缩更大、肩袖脂肪浸润及退变程度也更高［11］。对分层撕裂进行保守治疗，常导致治疗失败，因此多需手术治疗。目前常用的方法有，单排、双排修复方法，简单缝合、褥式缝合、lasso缝合、改良的Mason-Allen缝合、rip-stop缝合、lamina双排缝合、Park en masse缝合桥修补术等对分层撕裂进行分层修复［13］。研究显示，简单的单排缝合可能并不适用于伴有回缩的慢性肩袖分层撕裂［4］。然而具体对分层撕裂如何修复尚无统一的观点。作者认为对于分层撕裂的修复，除了关注骨质量、骨锚定强度、肌腱旋转袖质量、撕裂模式、内在愈合潜力（生物因素）和肌腱内缝合线的握持强度等，还应综合考虑分层撕裂的自身的原因、特点和进展因素，才能进行有效缝合固定，阻止撕裂的进展，修复分层，恢复肩袖缆到肩袖［12］。

研究显示，关节侧肌腱和滑膜侧肌腱所受应力的大小和方向不同，两层之间的剪切，是导致分层的原因之一［11，16］。除了肌腱间剪切应力，不同分层间应力的方向不同，应力更容易集中于单层肌腱的局部：当撕裂向不同方向进展，退变或损伤重的层还可发生再次撕裂，原来的“一个整体”进一步“四分五裂”。另外，还需注意的是肩袖分层是否同“皮肤和软组织”的分层有类似性，还不十分清楚？如当皮肤和软组织脱套伤后，直接间断闭合两者的间隙有利于组织愈合，防治进一步撕脱。而对于肩袖组织，临床上也可见到没有分层的肩袖撕裂，尽管冈上肌微观上由5层结构组成，分层撕裂也仅多发生在关节层和滑囊层，但这些分层的结构并不是完全孤立存在的，它们在大结节止点区域的附着部位是紧密联系的。

为了恢复肩袖分层撕裂后每层结构的解剖位置，有学者提出了分层修复技术，临床应用也取得了良好疗效［17］。尽管分层修复的层次清楚，能够区分并恢复不同层次之间的关系，但由于每层肩袖的缺损退变或损伤程度可能不同，这在宏观上并不区分，当分层修复至原来解剖位置后，每层肌腱的张力单独控制，承受的应力可能会增加。因此，手术中首先对分层撕裂肌腱的两侧止点进行复位，止点应用单排固定或内排打结固定，进行增强缝合，防止进一步撕裂，稳定固定肌腱。同时对于有退变或缺损的肩袖，必要时适当整体内移止点，避免产生过度缝合张力来寻求足印区覆盖。另外，进行全层修复闭合层与层间的间隙，“化零为整”集合每层的强度与张力恢复撕裂肌腱整体强度。对撕裂肌腱体部尽量进行无结的缝线桥固定，避免引起应力过度集中，绞压肌腱，降低肌腱血供［14］，引起肌腱坏死［15］。线桥数根交叉成网状的尾线对修复肩袖予以加压，增大肌腱-骨接触面积及接触压力。需要注意的是，进行全层修补手术时，尽量恢复层与层之间的对合关系，有利于层与层之间的自我修复：本研究全层修复后，在大结节的止点上，每层仍在大结节不同部位。有研究证实，全层修复后，层与层间隙较窄，术后3周承受负载能力更高，联合缝合分层的肌腱可以提高术后肌腱的生物力学强度［18］。患者功能状况也进一步证实本研究肩袖修复方法临床疗效。

总之，应用边缘增强的缝线桥全层修复分层撕裂可能在阻止肩袖继续撕裂、增强肌腱修复的整体强度（初始固定强度、应力稳定性）、消除分层间的异常运动、促进分层间组织关系的恢复上发挥着作用，在临床应用中也取得较好的临床效果，可以作为修复肩袖分层撕裂的一种有效的方法。