鳃耳综合征临床诊治1例报告

张潜英，龚晓玲，张宗勇，刘波

(四川省自贡市第三人民医院耳鼻咽喉头颈外科， 自贡 643020)

鳃耳肾综合征(Branchio-oto-renal Syndrome, BORS)[1]是较少见的一种常染色体遗传性疾病。该病的主要临床表现为耳部畸形、鳃裂异常以及肾脏发育异常。其中，不伴肾脏发育异常者称为鳃耳综合征(Branchio-otoic Syndrome, BOS)[2]。我院2019年1月诊治鳃耳综合征患者1例，现将其诊治经过报道如下。

1 病例资料

患儿男，5岁2个月,因颈前瘘口伴溢液5年余于2019年1月入院。体查：生命征、智力正常；双侧耳轮角下端可见针头大小瘘口，挤压瘘口见少许分泌物，周围无红肿压痛及包块。右侧耳小耳杯状畸形，左侧耳廓外观正常，双侧外耳道畅，鼓膜光锥清晰，鼓室无积液，乳突区无压痛。双侧胸锁乳突肌中上份前缘可见针头大小瘘口，触诊未扪及包块，挤压可见少量分泌物溢出。实验室检查示血常规、凝血功能、尿常规、肝肾功能及电解质均正常。辅助检查：听力学检查示双耳听力正常，鼓室图“A”型；颞骨CT扫描正常；颈部瘘管造影示左侧瘘管外口约平胸锁乳突肌中上份，造影剂进入瘘管深度约皮下1.2 cm，未见其向周围扩散改变，瘘管与周围间隙较清楚；右侧瘘管开口位置较左侧稍低，瘘管远端造影剂深达口咽区域，似进入口咽腔，沿途未见造影剂扩散及涂抹改变，与腮腺分界清楚，沿肌间隙走行(图1)；内听道MRI示双侧内听道口正常大小，听神经正常；泌尿系彩超均正常。初步诊断：①双侧第二鳃裂瘘管；②双耳前瘘管；③右耳杯耳畸形；④鳃耳综合征。

图1 鳃裂瘘管造影

完善相关术前检查，确定无明确手术禁忌后，于 2019年2月 3日在全麻下行双侧第二鳃裂瘘管切除术：将亚甲蓝自左颈部瘘口注入，避免周围渗漏(图2A)；沿瘘口周围皮肤取梭形切口后做平行于颈纹切口，长约4 cm(图2B)；以功能性颈清扫方式分离颈部皮瓣，即于颈阔肌深面上下分离皮瓣，再沿胸锁乳突肌前缘分离，从周围结构中仔细辨认瘘管；沿瘘管将周围组织一起分离出，继续沿胸锁乳突肌前缘分离至颈动脉鞘表面，并向上穿过二腹肌后腹深面，最后到达同侧扁桃体窝(图2C、D)；切除瘘管并荷包缝合内瘘口；逐层关闭术腔。同法处理右侧，双侧瘘管走行一致。切除后瘘管及组织标本见图2E。术后常规病理报告示：(双侧)鳃裂瘘管。术后给予预防感染、止血、局部理疗等处理。术后5天出院时伤口甲级愈合(图3)。随访至今，患儿颈部伤口愈合好，无复发，无肾脏结构及功能异常表现，泌尿系彩超未发现异常，仍嘱患者定期复查。

A.颈部瘘口注 入亚甲兰

B.沿瘘口及颈部 皮纹作切口

C.瘘管及周围组织分 离至扁桃体窝(左)

D.瘘管及周围组织分离至扁桃体窝(右)

E.双侧瘘管及周 围组织标本

图3 术后伤口恢复情况

2 讨 论

BORS是一种常染色体显性遗传性疾病，发病率低， 新生儿发病率为1/40 000， 在重度聋儿中占2%[2]。研究表明该疾病明确的致病基因有SIX1、EYA1和SIX5[3-5]以及部分目前尚未明确的位于1号染色体长臂的基因。在受影响人群中，大约40%的 BORS 患者携带有EYA1突变基因[6-7]，SIX1和EYA1突变也在部分BOS患者身上发现[8]。EYA1编码一种转录辅激活因子，在胎儿鳃弓、耳和肾脏的发育中非常重要。然而，BORS的表型表达在表现形式和严重程度上是高度变异的，甚至在同一家族不同个体中的临床表现各不相同。

BORS主要临床表现为：①耳部发育畸形：从外耳的畸形如耳廓畸形到中耳听骨链异常以及内耳的耳蜗发育不全、前庭导管扩张以及半规管异常，可累及部分或全部听力系统。②鳃裂异常：鳃裂瘘管或鳃裂囊肿形成。③肾脏畸形：可累及单侧或双侧肾脏，其临床表现多样[9]。早期可无功能影响，若存在严重肾脏发育畸形可致早期流产或新生儿死亡，出现终末期肾病者则需要行肾脏移植或透析维持生命。鳃耳综合征的临床表现除无肾脏畸形及功能异常外，与BORS具有极其相似的临床特点[1,8,10]。

本病诊断主要依据临床表现,由于BORS临床特征的多样性，其诊断常被专科医生所忽视，多诊断为单一专科疾病合并其它系统功能异常，尤其耳鼻喉科医生常诊断为耳科系统疾病，头颈外科医生诊断为鳃裂囊肿或瘘管等，从而忽视肾脏的形态学检查。目前较为公认的诊断标准为2004年Chang等[11-12]定义的“主要”和“次要”临床症状，并据其进行诊断，其中主要症状为耳前瘘管、耳聋、肾脏畸形、鳃裂畸形；次要症状有外耳异常、中耳异常、内耳异常、面部不对称和腭部异常。此外，他们还定义了BORS诊断必须有至少三项主要临床表现，或两项主要临床表现加上至少两项次要表现，或者一项主要表现但一级亲属中有诊断为BORS患者。本例患儿存在两项主要临床表现(双耳前瘘、双侧第二鳃裂瘘管)，以及一项次要临床表现(右耳杯状畸形)，但未证实存在肾部异常，故诊断为 BOS。

BORS或BOS治疗均以手术切除和对症治疗为主。对于耳前瘘管感染和鳃裂瘘管，术前造影及三维重建能更好地指导手术并减少患者术后复发[13]。听力损失者根据其损失严重程度及畸形位置需佩戴助听器或行听骨链成形或人工耳蜗植入术，以提高患者听力，改善生活质量。当患者存在肾脏畸形出现肾功能衰竭时，需行肾移植或透析。本例患儿耳前瘘管从未发生感染，征求患者家属意见后，未予治疗；右侧杯状耳畸形建议行整形术，患儿家属暂不同意；故本次仅行双侧鳃瘘管切除术，手术经过顺利，术后随访至今无复发。由于BORS或BOS的临床表现多集中在耳鼻喉头颈外科，肾内科医生常常忽视其他系统相关临床表现或者知识储备不足，故作为一系统遗传性疾病常被忽视。耳科医生或者头颈科医生在诊疗活动中若发现患者同时具有耳前瘘管、耳聋、外耳异常或者鳃裂瘘管或囊肿时，需仔细询问家族史，尤其父母兄弟姐妹有无类似症状。该病儿童患者较多就诊，可同时对其父母行耳鼻咽喉头颈外科专科检查。在诊断BOS同时，需对患者进行泌尿系彩超及肾脏功能检查，必要时行肾脏造影，即使患者就诊时无肾脏畸形或肾脏功异常的证据，也需要告诫患者定期复查；若条件允许可行相应的基因检测[1]。然而，由于成本高，大多数患者在临床上并未行基因检测。

总之，BORS是较少见的一种常染色体遗传性疾病，累及多器官功能异常，临床表现出复杂的症状与体征；并且BORS的严重程度和表现可能有很大的差异，这会使轻症病例的诊断复杂化，当患者不伴肾脏畸形及功能异常时诊断为 BOS 。该疾病的治疗需要多学科合作，耳鼻咽喉头颈外科、儿科、肾病以及放射科医生均应提高对BORS或BOS的认识，尽早作出诊断和治疗。有文献强调临床和遗传学标准[14-15]，为BORS的临床诊断和基因咨询提供依据。