硬脊膜穿破硬膜外阻滞用于分娩镇痛的效果及对母婴的影响

戴廷钊，刘延莉，陈作雷，李井柱，毕燕琳，于文刚，李晓征

(1. 潍坊医学院麻醉学院，山东潍坊 261053； 2.青岛市市立医院麻醉科，山东青岛 266071；3.青岛滨海学院附属医院麻醉科，山东青岛 266555； 4.青岛大学附属医院麻醉科，山东青岛 266000)

连续硬膜外阻滞技术在分娩镇痛中广泛应用，其不良反应相对较少，但存在起效时间缓慢及阻滞不全等问题[1-2]。硬脊膜穿破硬膜外(dural puncture epidural, DPE)阻滞技术是腰麻穿刺针通过硬膜外穿刺针穿破硬脊膜到达蛛网膜下腔，形成一个硬脊膜小孔，然后再将导管放入硬膜外腔进行连续硬膜外阻滞的技术[3]。DPE技术是腰硬联合穿刺技术的改良，操作简便，目前在分娩镇痛中应用较少，本研究与传统的连续硬膜外技术相比较，旨在评价硬脊膜穿破硬膜外阻滞技术用于分娩镇痛的效果及对母婴的影响，为该技术的临床应用提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经医院医学伦理委员会审核并批准，所有入组的产妇均已签署个人知情同意书。选择2020年1月～2020年12月在本院产科拟行经阴分娩的单胎足月初产妇。纳入标准：年龄20～40岁；美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级 Ⅰ～Ⅱ级；要求实施分娩镇痛；身高160～168cm，BMI 18.5～35.5 kg/m2。排除标准：椎管内麻醉禁忌证；经产科医生检查不宜经阴试产者。如出现分娩镇痛无效及失败病例则剔除并依次予以补充。共纳入180例产妇，按照随机数字表法分为两组(n=90)：硬脊膜穿破硬膜外阻滞组(DPE组)和硬膜外阻滞组(EP组)。本研究采用双盲设计：受试者及评估者对采用何种分娩镇痛方法并不知晓。

1.2 分娩镇痛方法

所有产妇均开放静脉通路，输注乳酸钠林格氏注射液。监测无创血压(BP)、脉搏氧饱和度(SpO2)、心率(HR)、胎心率(FHR)及宫缩情况。产妇均在进入产程并有镇痛要求时实施分娩镇痛，选择L2～L3或L3～L4椎间隙进行硬膜外穿刺。DPE组用16号硬膜外穿刺针进行穿刺，达硬膜外腔后，先采用27号腰麻穿刺针通过硬膜外穿刺针刺破硬脊膜至蛛网膜下腔(以脑脊液流出为准)，然后拔除腰麻穿刺针，置入硬膜外导管。EP组行常规硬膜外穿刺操作。两组均经硬膜外导管给予0.3 μg/ml舒芬太尼+0.1%盐酸罗哌卡因混合液5 ml作为试验量，5 min后追加上述混合液8～10 ml，30 min后行产妇自控硬膜外镇痛(patient-controlled epidural analgesia， PCEA)。背景剂量、患者自控镇痛(patient-controlled analgesia, PCA)剂量均设置为6 ml/h，锁定时间均为15 min。中转剖宫产产妇则通过硬膜外导管注射2%的利多卡因行硬膜外麻醉。

1.3 观察指标

观察指标包括：①两组镇痛起效时间、首次PCA时间、罗哌卡因消耗量、PCA按压次数、产妇镇痛前(T0)、镇痛30 min(T1)、60 min(T2)、宫口开全(T3)、分娩(T4)及产后2 h(T5)各时点宫缩时VAS评分及Ramsay镇静评分。②两组各产程时间、缩宫素使用率、改良Bromage评分≥1分的例数、剖宫产率、恶心呕吐、皮肤瘙痒及术后头痛的发生率。③两组分娩镇痛期间胎儿胎心减速的发生率和新生儿娩出后1 min、5 min的Apgar评分，脐动脉血血气分析。④两组呼吸抑制、神经损伤、羊水栓塞等其他相关不良反应。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0软件进行统计分析， 计量资料组间比较采用t检验， 计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组一般情况比较

两组产妇一般情况差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组产妇一般情况比较

2.2 两组产妇镇痛指标和罗哌卡因累计消耗量的比较

与EP组比较， DPE组镇痛起效时间缩短 (P<0.01)，首次PCA时间延长(P<0.01)，PCA按压次数、罗哌卡因消耗量减少(P<0.01)， 见表2； T1～T4各时点VAS评分降低(P< 0.01)，见表3；T1时Ramsay镇静评分降低(P<0.01)，其他时间点差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表2 两组产妇镇痛指标和罗哌卡因累计消耗量比较

表3 两组产妇各时点宫缩时VAS评分比较(分，

表4 两组产妇各时点Ramsay评分比较(分，

2.3 两组产妇术后头痛发生率及分娩过程情况的比较

两组产妇在术后头痛发生率、胎心减速发生率、缩宫素使用率、剖宫产率、改良Bromage评分≥1分的例数，恶心呕吐和皮肤瘙痒的发生率差异无统计学意义(P>0.05)，见表5。

表5 两组产妇术后头痛发生率及分娩过程情况的比较[n(%)]

2.4 两组新生儿Apgar评分及脐动脉血血气结果比较

两组新生儿1 min Apgar评分、5 min Apgar评分及脐动脉血血气分析各项指标组间差异无统计学意义(P>0.05)，见表6。两组均未出现呼吸抑制、神经损伤、羊水栓塞等其他严重不良反应。

表6 两组新生儿Apgar评分及脐动脉血血气分析结果比较

3 讨 论

DPE技术的主要机制在于：硬膜外穿刺置管成功后，注入高容量镇痛药物可增高硬膜外腔的压力，硬膜外腔注入的镇痛药物可通过压力梯度经穿刺孔渗入蛛网膜下腔，强化了麻醉药物从硬膜外腔通过硬脊膜渗透到蛛网膜下腔这一过程，起到类似“小剂量腰麻神经阻滞”的作用[4]，其在分娩镇痛中应用具备特有的优势。

影响DPE阻滞效果的主要因素有：①硬脊膜穿刺孔径的大小。穿刺针越粗，穿刺形成的孔径越大，药物通过硬脊膜穿刺孔渗透至蛛网膜下腔的量越多，镇痛的效果越好，但术后头痛发生率也高。经研究表明，欧美人较适合用于DPE阻滞操作的是25G、26G 穿刺针[4-5]。本研究考虑国人身高体重等与欧美人种不同，使用27 G笔尖式Whitacre腰穿针[6]，两组产妇术后头痛发生率并无差异。②硬膜外药物的种类、浓度及容量。罗哌卡因、舒芬太尼容易通过硬脊膜穿刺孔渗透至蛛网膜下腔，而且浓度越高、容量越大，越容易渗透。

本研究结果显示， DPE组进行分娩镇痛的产妇镇痛起效时间明显缩短，首次PCA时间明显延长，PCA按压次数、罗哌卡因消耗量均明显减少，T1～T4各时点VAS评分明显降低，这与Cappiello等[5]及卢园园等[7]的研究结果类似。

本研究显示DPE组在镇痛开始后30 min Ramsay镇静评分明显增高，镇静程度加深，可能与DPE组镇痛效果好及较多的舒芬太尼通过硬脊膜穿刺孔渗透至蛛网膜下腔有关[8]。更多的DPE组产妇在产痛消除后轻松入睡，镇痛效果更为满意。

本研究两组的产妇产程、胎心减速发生率、剖宫产率、缩宫素使用率、改良Bromage评分≥1分例数、恶心呕吐、皮肤瘙痒及术后腰痛发生率等均无明显差异，新生儿Apgar评分及脐动脉血血气分析亦无明显差别，说明DPE技术用于分娩镇痛母婴安全性较高。

总之，硬脊膜穿破硬膜外阻滞用于分娩镇痛起效快，镇痛效果好，且对母婴安全无不良影响，值得在临床上推广应用。