Delorme术治疗老年完全性直肠脱垂(15例临床分析)

曹军锋，李茂于

(重庆市丰都县人民医院肛肠科， 重庆 408200)

直肠脱垂为直肠黏膜或全层及部分乙状结肠向下移位脱出肛门外，其中直肠黏膜脱垂为不完全性直肠脱垂，直肠全层脱垂为完全性直肠脱垂[1]。直肠脱垂是一种常见的盆底脱垂性疾病之一，其发病机制不详，可能与肛提肌分离，乙状结肠冗长，肛门括约肌松弛及直肠骶骨韧带功能降低有关[2]。手术是治疗直肠脱垂的主要方法， 术式多样， 达一百多种， 主要分为经腹入路和经肛门 (会阴) 入路。本研究行Delorme术治疗老年人完全性直肠脱垂15例，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选择2017年12月至2018年12月在我院行Delorme术治疗的15例老年完全性直肠脱垂患者，其中男4例，女11例，年龄69～83岁，平均(75.5±7.6)岁，病程5～36年，平均(20.2±15.8)年。直肠脱垂长度3.9～8.3 cm，平均(6.1±2.2)cm。合并子宫脱垂3例， 肛门失禁11例， 糖尿病5例， 高血压7例，冠心病4例。曾行硬化剂注射治疗7例；吻合器直肠黏膜环切术(PPH)4例；经硬化剂注射后复发，再次行吻合器直肠黏膜环切术和肛周环缩(Thiersch术)二联术后复发1例。常规行术前结肠镜检查，排除直肠肿瘤、溃疡性肠炎、克隆氏病等禁忌证。

1.2 术前准备

术前3 d无渣流食，术前1 d结肠灌洗，术前晚常规口服复方聚乙二醇电解质散行肠道准备。

1.3 手术方法

硬膜外麻醉或全麻成功后，患者取俯卧折刀位。于截石位1、3、6、9、11点位，以7号丝线缝合牵引肛缘皮肤，暴露手术视野，卵圆钳钳夹直肠，逐步向外牵拉，尽可能拉出全部肠管，以7号线于截石位1、3、5、7、9、11点位缝扎脱垂肠管顶端肠黏膜，作为牵引线牵拉脱垂直肠(图1,2),于齿状线上1.5～2 cm脱垂之肠黏膜处，以电刀环形标记(图3)，电刀沿标记线环形切开脱垂肠管黏膜层(图4，5)，沿黏膜下层向上锐性游离直肠黏膜，显露直肠肌层，环形分离1周，根据肠管脱垂的程度确定游离直肠黏膜管的长度，一般在齿状线上6～15 cm (图6～8)， 切开截石位6、 12点位直肠黏膜管(图9)，以3-0可吸收线垂直折叠缝合直肠环肌加强盆底肌功能(图10)，切断直肠黏膜，并以3-0可吸收线吻合(图11，12)。术后无须禁食，控便3 d，使用抗生素预防感染。

图1

图2

图3

图4

图5

图6

图7

图8

图9

图10

图11

图12

1.4 观察指标

观察并记录患者围手术期状况、并发症情况以及随访结果。术前和术后3月门诊复查采用Wexner评分进行肛门失禁评分，分值为0(正常)～20分(完全性肛门失禁)，分值高低代表肛门失禁的严重程度，分值越高肛门失禁程度越严重。

1.5 统计学分析

采用SPSS 21.0软件进行统计学分析。计量资料比较采用配对样本t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

本组15例患者均顺利完成手术， 手术时间45～90 min，平均(57.5±12.5)min；出血量10～50 ml， 平均(30.0±20.0)ml； 住院时间6～9 d， 平均(7.5±1.5)d。术后1 d下床活动，术后3 d内正常排便排气。本组无一例围术期死亡，所有患者均未发生吻合口感染、直肠穿孔、直肠血肿、腹膜炎、直肠阴道瘘、泌尿生殖功能障碍等并发症。

本组患者均获随访，随访时间3～10个月，平均 (6．3±3.7) 个月， 采用门诊复查和电话随访。11例合并肛门失禁患者Wexner评分由术前(14.4±2.4)分降至术后9(5.5±1.5)分，差异有统计学意义(t=10.175,P<0.01),术后肛门失禁均明显改善。本组均无直肠脱垂复发病例。

3 讨 论

老年直肠脱垂患者一般病史较长，部分患者接受过硬化剂或吻合器(PPH)手术后复发，多伴肛门失禁，脱垂肠管水肿增厚，肠黏膜息肉生长，且患者体弱合并不同程度慢性病，手术耐受性差，术后并发症发生率高，病死率亦较高。直肠脱垂经腹入路手术，手术创伤相对较大，并发症较多，年老体弱患者无法耐受，且无论悬吊术还是乙状结肠部分直肠切除术，均保留了反复脱垂的病变直肠[3]，故肛门失禁改善有限，肠管脱垂复发率高。

经会阴入路的主要手术方式包括Altemeier术(直肠乙状结肠部分切除术)、Delorme术(直肠黏膜袖状剔除术+直肠肌层折叠肠壁短缩术)、吻合器直肠黏膜环切钉合术(PPH术)、选择性直肠黏膜切除术或选择性直肠切除术(TST或STARR)、硬化剂肛周及直肠黏膜注射粘连术、Thiersch术(肛周环缩术)等。

国内治疗重度直肠脱垂常见术式是经腹手术和硬化剂注射术。硬化剂注射术理论上更具微创特点，但对于直肠全层脱垂复发率非常高。近年来，国内也有学者报道Altemeier术(直肠乙状结肠部分切除术)治疗重度直肠脱垂取得较好的效果[4]， 但Altemeier术因为需要切除肠管，游离肠系膜，不可避免离断直肠供养血管，损伤盆底生殖神经，手术创伤大，出血多，操作难度较高，术后吻合口瘘、腹膜炎、男性患者射精和勃起功能障碍、女性患者直肠阴道瘘、肛门失禁等并发症较高。PPH术切除直肠黏膜有限，对重度直肠全层脱垂并不适合，而TST术和STARR术都是改良的PPH术，面临的问题和PPH术一致，对重度直肠脱垂效果不佳。硬化剂肛周及直肠黏膜注射粘连术，并不处理病变肠管，而是利用硬化剂的无菌性炎症反应所致疤痕粘连，加强提肛肌等盆底肌的功能，固定脱垂直肠，疗效不确切，复发率高，对肛门失禁无改善。Thiersch术只是缩小肛门口，亦未处理病变肠管，同时还易造成粪便嵌塞。

Delorme术由法国学者Delorme首次提出，是目前欧洲治疗直肠脱垂常用术式之一。国外文献报道Delorme术死亡率为0～3.5%[5],尚未见到大规模的随机对照试验比较不同手术入路治疗重度直肠脱垂的死亡率，有文献报道经会阴入路手术并发症率较经腹手术低[6]。本研究中15例患者均完成随访，无围手术期死亡，均未出现术后并发症，提示Delorme术死亡率和并发症发生率较低。

手术中应注意： ①术前肠道应准备充分， 肠腔内无粪渣， 最好能保证术后控便3 d。②游离脱垂肠黏膜一定要在直肠黏膜下层进行， 剥离黏膜最长可达10～15 cm，有时因为患者经历多次手术， 黏膜下层疤痕增生严重， 黏膜容易撕破， 一般剥离到黏膜松弛消失即可， 过多剥离直肠黏膜吻合口处张力过大， 易发生吻合口缺血、坏死等并发症。③若合并直肠前突，可在吻合前用3-0可吸收线横行缝合直肠前壁两侧提肛肌，加强阴道直肠隔。④直肠黏膜吻合前直肠肌层应彻底止血，以防吻合后直肠血肿形成， 碘伏充分冲洗创面， 防止局部感染。影响Delorme术中出血量和手术时间的因素为： ①主刀医师的手术经验； ②脱垂患者直肠黏膜下层增生及疤痕形成，特别是直肠黏膜下层增生及疤痕又与患者病史及是否经历过其它手术治疗密切相关。 本组患者手术出血量10～50 ml， 平均 (30.0±20.0) ml， 手术时间45～90 min，平均 (57.5±12.5)min，后期随着术者经验的积累，手术时间明显缩短，术中出血量和痔手术相当，出血量少的另一个原因应该是直肠黏膜下层血管较少，且手术切口在齿状线上1.5～2.0 cm，避开了髂内动脉来源的痔动脉血管。文献报道Delorme术后患者平均住院时间7～11 d[7]，本组患者住院时间6～9 d，平均(7.5±1.5)d， 较其它直肠脱垂手术患者住院时间明显缩短，这与Delorme术创伤小有关，理论上Delorme术只损伤直肠黏膜，而黏膜愈合能力强，3～5 d即可愈合。

Delorme术复发率为6.8%～22%[5]，国内陈朝文等报道复发率为4%[8]，本组15例均未复发，可能与患者脱垂程度(平均脱垂长度(6.1±2.2 cm))较轻及随访时间较短(平均随访12个月)有关，但也显示Delorme术治疗重度直肠脱垂近期复发率较低。作者体会，高复发率与手术中未能充分剥离松弛直肠黏膜及吻合口距离齿状线较远，未能充分折叠缝合直肠环肌提肛肌加固盆底有关。

同其它治疗方案相比，Delorme术不损伤腹下和盆丛神经，不会对男性患者造成射精和勃起功能障碍等泌尿生殖并发症，不损伤直肠壁肌层，避免对女性患者造成直肠阴道瘘，并且不易发生吻合口瘘及肠瘘，避免了损伤提肛肌而造成肛门失禁，相反因为通过最大限度切除脱垂直肠黏膜而消除了由其引起全部脱垂的扳机效应，同时折叠肠肌缩短直肠，不仅能够稳定直肠正常的解剖位置，而且直肠末端折叠增厚的肌层可以加强盆底提肛肌和肛门括约肌的力量，从而改善肛门失禁[9]。该术式创伤小，术后恢复快，可明显缩短住院时间，降低住院费用。

综上所述， Delorme术疗效确切，安全可行，并发症少，是治疗老年人完全性直肠脱垂的较为理想的手术选择之一。