右美托咪定复合罗哌卡因行后路腰方肌阻滞在剖宫产术后镇痛中的应用

刘晓飞，栗俊青，赫建帅，牛雷，王士雷

(1.青岛大学附属医院麻醉科，山东青岛 266555； 2.新汶矿业集团莱芜中心医院麻醉科，山东济南 271104； 3.济南市第二妇幼保健院超声科，山东济南 271100)

近年来随着我国二孩政策的全面放开，剖宫产手术呈现出不断上升的趋势。虽然剖宫产术能大大降低围产期母婴死亡率[1]，但是术后切口急性疼痛可引起机体的应激反应，导致产妇发生血流动力学改变、睡眠质量下降、乳汁分泌减少及母婴接触减少等一系列问题[2]。安全、有效的术后镇痛不仅可以减少术后并发症的发生，还能保障母婴的健康与安全。随着超声技术的不断发展以及多模式镇痛方案的创新，静脉自控镇痛(patient-controlled intravenous analgesia, PCIA)联合区域性神经阻滞拓展了术后多模式镇痛领域。由Blanco[3]等提出的后路腰方肌阻滞(quadratus lumborum block，QLB2)不仅能阻止腹部躯体疼痛，还能抑制内脏痛[4]。大量临床研究显示[5-7]，右美托咪定作为局麻药的佐剂，不仅可以增强局麻药的镇痛效果，还能延长其持续时间。本研究探讨右美托咪定复合罗哌卡因行QLB2联合PCIA在剖宫产术后镇痛中的效果及不良反应，旨在为临床用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019年6月至2020年6月在青岛大学附属医院择期行子宫下段横切口剖宫产术的产妇。纳入标准： ①足月妊娠， 单胎， 初产妇； ②年龄23～35岁， 身高155～170 cm, 体重50～80 kg； ③ASA分级为Ⅰ、Ⅱ级。排除标准: ①存在椎管内麻醉禁忌证， 局麻药、 阿片类药物过敏者； ②心动过缓及Ⅲ度房室传导阻滞者；③有慢性疼痛病史者；④有交流和沟通障碍者。共90例患者纳入本研究，按随机数字表法将产妇分为对照组(I组)、 观察组1 (Q组)、 观察组2(QD组)。本研究经青岛大学附属医院医学伦理委员会批准(批号：QYFYWZLL26127)，患者或其家属知情并签署麻醉同意书。

1.2 麻醉方法及镇痛方案

三组均于蛛网膜下腔阻滞麻醉下完成子宫下段横切口剖宫产术。所有产妇术前均禁饮食8 h以上，入室后建立静脉通路并行心电监护和吸氧。患者均取左侧卧位， 常规消毒， 于L2、 L3椎间隙穿刺，蛛网膜下腔注射0.75%盐酸罗哌卡因12.5 mg，据产妇身高、体重调整蛛网膜下腔局麻药的推注速度，控制麻醉平面至T6～T8。术中如血压下降幅度超过基础值的20%，予去氧肾上腺素5～10 μg；心率<50次/min时，予阿托品0.5 mg。麻醉、手术操作均由同一组人员完成。

三组产妇术毕均连接PCIA泵，并详细告知PCIA泵的使用方法。PCIA泵配方为：枸橼酸舒芬太尼1.5 μg/kg+地佐辛注射液0.2 mg/kg + 盐酸昂丹司琼注射液8 mg，用生理盐水稀释至100 ml，背景输注量2 ml/h，单次剂量2 ml，锁定时间15 min。

对照组未进行腰方肌阻滞。Q组和QD组术毕行双侧QLB2，在心电监护下患者取仰卧位，将用无菌镜套包裹后的低频凸阵探头横置于髂嵴和肋下缘之间的腋中线，向后移动至腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌三块肌肉清晰识别，继续向后滑动探头，在腹横肌群收尾处可见腰方肌，在实时超声引导下，从腹侧向背侧用100 mm长、22 G短斜面针穿刺至腰方肌后外侧，注射0.9%生理盐水2 ml，见生理盐水在腰方肌后外侧的胸腰筋膜间隙内扩散提示穿刺成功，回抽无血无气后注入局麻药。每侧QLB2的药物配方[8-9]： Q组为0.25%罗哌卡因20 ml，QD组为0.25%罗哌卡因+右美托咪定0.5 μg/kg,共20 ml。术后由同一名对本研究分组未知的、经过专业培训的麻醉护士进行随访和收集资料。

1.3 观察指标

①比较三组产妇一般资料(年龄、身高、体重)。②记录术后4 h、 8 h、 12 h、 24 h、 36 h、 48 h三组产妇静息及活动时疼痛评分。采用视觉模拟评分法(visual analogue score， VAS)评估术后疼痛， 其中1～3分为轻度疼痛，4～7分为中度疼痛，8～10分为重度疼痛。③记录三组产妇48 h内PCIA有效按压次数。④调查产妇术后48 h镇痛过程中的满意度。 采用镇痛满意度评分,其中1分为非常不满意；2分为尚可接受；3分为基本满意；4分为非常满意。 ⑤记录并比较三组产妇术后48 h内不良反应情况：恶心、呕吐，皮肤瘙痒，心动过缓，呼吸抑制以及QLB相关并发症(穿刺部位血肿、感染，肢体活动障碍或麻木)等。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 一般情况比较

三组产妇年龄、身高、体重一般资料比较见表1，组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

表1 三组产妇一般情况比较

2.2 术后各时点VAS评分比较

三组产妇术后静息及运动时不同时点VAS评分见表2、 3。术后4 h、8 h、12 h、24 h时点Q组和QD组在静息时和运动时VAS评分均明显低于I组， 差异有统计学意义 (P<0.05); 术后24 h、36 h、48 h时点QD组静息、运动时VAS评分均低于Q组和I组，差异有统计学意义(P<0.05)，而术后36 h、48 h时Q组和I组静息和运动时VAS评分比较均无统计学差异(P>0.05)。

表2 三组产妇术后静息时不同时点VAS评分比较(分，

表3 三组产妇术后运动时不同时点VAS评分比较(分，

2.3 PCIA有效按压次数、镇痛满意度比较

三组产妇48 h内PCIA有效按压次数以及镇痛满意度评分见表4。组间比较，QD组术后48 h内PCIA有效按压次数明显少于Q组和I组， 其镇痛满意度评分明显升高于Q组和I组， 差异均有统计学意义(P<0.05)。

表4 三组产妇48 h内PCIA有效按压次数及 镇痛满意度比较

2.4 不良反应比较

三组产妇术后48 h内不良反应见表5。三组均无一例出现心动过缓、呼吸抑制、穿刺部位血肿感染、肢体活动障碍或麻木。I组出现不良反应5例(16.67%)，其中恶心呕吐4例，皮肤瘙痒1例；Q组出现恶心呕吐2例 (6.67%)； QD组出现恶心呕吐1例(3.33%)。QD组总不良反应率明显低于Q组和I组，三组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

表5 三组产妇术后不良反应情况比较n(%)

3 讨 论

剖宫产术后急性疼痛的主要来源为：①手术切口损伤造成持续的躯体性疼痛；②术后宫底按压、缩宫素静脉滴注和哺乳等引发的阵发性宫缩造成的内脏痛[10]。支配切口处皮肤、肌肉及壁腹膜的脊神经主要来源于T7～L1脊神经[11]，而宫缩痛主要通过交感神经经子宫阴道丛、下腹下丛、上腹下丛上传至胸腰段的交感神经链, 再通过交感神经链与脊神经前支之间的白交通支, 随着T10～L1脊神经前支一起经后根进入脊髓而上传至中枢产生[12]。该急性疼痛在术后4～48 h内最为剧烈，所以本研究收集和分析了术后4～48 h内不同时间点的观察指标。

传统单纯PCIA或PCEA虽然操作简单、效果确切，但是患者易出现恶心呕吐、呼吸抑制、皮肤瘙痒、 尿潴留、 硬膜外血肿、 感染等并发症， 限制了其在临床中的应用。而腹横肌平面阻滞存在仅阻断T10～L1脊神经前支因而只减轻腹壁前侧躯体性疼痛、对内脏痛无效的缺点[13]，阻碍了其在剖宫产术后镇痛中的广泛应用。本研究结果发现，术后24 h内Q组和QD组在静息和运动状态下VAS评分均低于I组，且VAS评分均在3分以下，这一结果证明QLB2不仅可以减轻剖宫产术后的躯体性疼痛，还能抑制内脏痛，与Blanco[3]、李刚[14]等研究结果一致。QLB具体的镇痛机制尚未完全明确，目前研究认为QLB2主要是通过局麻药对胸腰筋膜的作用而产生。一方面是局麻药对胸腰筋膜的直接作用，Tesarz[15]等报道了胸腰筋膜上分布有密集的交感神经网以及分布在血管周围既可作为机械感受器又可作为疼痛感受器的Ruffini和Vater Pacini小体,局麻药通过阻断这些受体和神经而产生镇痛作用。另一方面QLB2中注射到中层胸腰筋膜的局麻药在筋膜内扩散到椎旁间隙，甚至可向头侧扩散至胸内筋膜到达胸椎旁[16]，因此局麻药物可通过阻断椎旁间隙的交感神经而产生抑制内脏痛的作用。Elsharkawy[17]等使用染色剂对新鲜尸体的研究发现，QLB2能扩散至T10～L1神经根，也证实了这一观点。

本研究结果中，术后36 h、48 h时Q组和I组在静息和运动状态下VAS评分均无明显差别，而术后24 h、36 h、48 h时QD组静息时和运动时VAS评分均低于Q组和I组且差异有统计学意义，显示Q组腰方肌阻滞的效果在术后24 h时已减弱，36 h时已完全消退，而QD组中因复合应用了右美托咪定使得其阻滞效果在此时依然持续。Brummett[18]等在一项动物实验中证明右美托咪定加罗哌卡因可使镇痛时间延长约75%；Marhofer[19]等在一项右美托咪定复合罗哌卡因用于超声引导下尺神经阻滞的临床研究中证明，右美托咪定可使罗哌卡因阻滞时间延长约60%。目前这一机制尚未完全阐明，Brummett等认为右美托咪定通过阻断外周神经的Ih电流，使外周神经超极化加强，难于复极，阻碍了新动作电位的生成而产生作用。

本研究中QD组总不良反应率较Q组和I组明显减少，主要原因为QD组镇痛效果好且阻滞时间长，产妇术后PCIA有效按压次数减少，降低了阿片类药物的用量及不良反应发生率。另外,QLB2的穿刺位置与腹膜之间隔着腰方肌，且操作全程在超声引导下进行，所以穿刺针误入腹腔及损伤神经的可能性很小，是一种相对安全的方法。

综上所述，右美托咪定复合罗哌卡因行后路腰方肌阻滞联合PCIA，可以为剖宫产术患者提供更长时间且更完善的镇痛效果，减少了阿片类药物的用量及不良反应的发生，提高了患者的满意度，可以作为剖宫产术后镇痛中较为理想的一种镇痛方案。