门诊与家庭窄谱紫外线治疗对寻常型银屑病的疗效及不良反应对比

陈琳，张斌，郑双进，居兴刚，史金龙，杨元元

(河南科技大学第二附属医院 皮肤科，河南 洛阳 471000)

银屑病是一种全身性的免疫介导性疾病，全球约3%的人口受到此病的影响[1]，皮肤红斑、斑块、上覆银白色鳞屑是其典型特征。寻常型银屑病占银屑病的90%以上，其中约1/6为中至重度且需要全身治疗，如生物制剂或光疗[2]。目前光疗被认为是低风险治疗方案[3]，尤其是窄谱紫外线(narrow-band ultraviolet B，NB-UVB)。NB-UVB治疗银屑病疗程长，患者需频繁到医院门诊进行光疗，由此带来的不便及高昂的费用，成为部分患者停止NB-UVBV治疗的常见原因[4]。为克服门诊光疗的弊端，1970年提出的家庭光疗在荷兰、德国等多个国家逐渐推广，但家庭光疗的有效性、安全性及患者的依从性仍存疑，这是导致家庭光疗不能普及的主要原因[5]。为此，本研究收集河南科技大学第二附属医院180例寻常型银屑病患者进行家用或门诊NB-UVB治疗，观察对比两者的疗效及不良反应发生情况。

1 资料与方法

1.1 一般资料以河南科技大学第二附属医院2019年10月至2020年10月门诊确诊的180例寻常型银屑病患者为研究对象。入选标准：符合寻常型银屑病诊断标准[6]；银屑病皮损面积和严重程度指数(psoriasis area and severity index，PASI)>12分。排除标准：具有光敏性疾病史(如色素性皮肤病、Bloom综合征、系统性红斑狼疮、皮肌炎，卟啉症)，接受光敏性药物如噻嗪类利尿剂、胺碘酮或部分抗生素(四环素、磺胺类抗生素、喹诺酮类抗生素)治疗[7-8]；有放疗史、黑色素瘤或非黑色素肿瘤(相对禁忌证)[9]。患者知情同意后，采用随机数表法分为两组，即家庭组和门诊组。研究过程中，家庭组10例及门诊组8例脱落，162例完成研究。家庭组80例，男39例，女41例；年龄16～65岁，平均(38.20±4.91)岁；病程4个月～19 a，平均(11.22±2.12)a。门诊组82例，男40例，女42例；年龄16～65岁，平均(39.10±4.51)岁；病程3个月～20 a，平均(11.17±1.99)a。两组基线资料差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经河南科技大学第二附属医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 治疗方法家庭组：采用家用型NB-UVB治疗仪(上海希格玛高技术有限公司SS-01型，灯管为TL-01型，照射面积约7 cm×9 cm，波长为310～315 nm，峰值311 nm)，起始给予0.3 J·cm-2[7,10]，每周进行3次光疗，两次间隔在72 h以上，每次治疗后可以耐受的增加5%～10%的剂量[11]，直至皮损消退、达光疗最大剂量或出现明显不良反应。让患者记录每次光疗日期、光疗剂量、不良反应，每周最少进行1次网络联系(包括微信拍照)，对患者进行远程监控，每月门诊面诊1次。门诊组：应用德国Waldman NB-UVB治疗仪，灯管为TL-01型，波长为310～315 nm，峰值311 nm，治疗起始量、照射频次及剂量增加原则同家庭组。两组患者出现轻度不适(轻度红斑、灼热感)，待症状消失后剂量不变；若出现严重红斑，待不适症状消失后，照射剂量减少20%；出现水疱、破溃等更为严重的症状则停止NB-UVB治疗。两组均治疗12周。

1.3 观察指标(1)治疗前后PASI评分。(2)疗效：根据PASI评分下降率判定，PASI评分下降率为治疗前、后评分之差占治疗前评分的百分比。疗效判定标准[7]：痊愈，PASI评分下降率>90%；显效，PASI评分下降率≥60%且<90%；有效，PASI评分下降率≥20%且<60%；无效，PASI评分下降率<20%。总有效率为痊愈、显效、有效例数之和占总例数的百分比。(3)不良反应发生情况：包括轻度红斑、灼热感、严重红斑、水疱等。

2 结果

2.1 两组PASI评分比较治疗前两组PASI评分差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，家庭组和门诊组患者PASI评分均降低，两组PASI评分差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者PASI评分比较分)

2.2 两组疗效比较家庭组总有效率与门诊组相当，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组总有效率比较(n，%)

2.3 两组不良反应两组治疗后原皮损处均出现色素沉着斑。家庭组不良反应总发生率高于门诊组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者不良反应发生情况比较(n，%)

3 讨论

银屑病是一种常见慢性终身性皮肤疾病，对患者及其家庭均具有较大影响[12-13]，银屑病发病原因复杂，治疗方法多种多样[14]，包括局部外用药物、口服药物、光疗、生物制剂等，其中光疗占据重要地位。Kearns等[11]认为超过体表面积3%或传统疗法效果欠佳的寻常型银屑病都可考虑光疗。意大利银屑病治疗指南将光疗作为中至重度银屑病的一线治疗方法[13]、对局部用药无反应的局部银屑病的二线治疗方法。清除银屑病皮损的理想波长是304～313 nm。NB-UVB的波长为311～313 nm。NB-UVB作用机制很复杂，可诱导Th1/Th17转变为Th2，使细胞因子(如白介素-17、白介素-22和白介素-23)水平下降，促使炎症细胞凋亡，并对先天免疫系统产生影响[15]。

NB-UVB治疗仪分为医院用和家用两型，在清除中至重度银屑病皮损方面效果相当。本研究结果显示，家庭组总有效率为85.1%，门诊组总有效率为85.4%，两组总有效率相当，治疗后PASI均降低。2009年一项随机对照研究比较了家庭与医院光疗治疗银屑病的效果，结果显示，家庭光疗患者的自我管理的银屑病面积和严重程度指数(self-administing psoriasis area and severity index，SAPASI)中位数降低了82%，PASI中位数降低了74%，接受门诊光疗的患者SAPASI和PASI分别降低了79%和70%[16]，组间差异无统计学意义，与本研究分析结果一致。

家用NB-UVB治疗仪以使用方便、费用低的优势吸引了众多银屑病患者的目光，但其安全性在医患中一直存在争议。大约30%的皮肤科医生认为家庭光疗比在医院内光疗具有更高风险，包括红斑、烧伤、致癌作用和光老化等[5]，但是相关文献报道较少。在本研究中，家庭组不良反应总发生率为45.0%，高于门诊组不良反应总发生率(29.3%)。对10例中止治疗的家庭组患者进行随访，发现其中6例是因为不能耐受照射的不良反应而中止治疗。尽管家庭组患者在开始治疗前已反复接受仪器操作培训，但由于患者急于追求治疗效果，频繁增加照射剂量、照射频率，缩短照射距离，故不良反应发生率较高，且出现不良反应后不能及时正确护理。

总之，对于中至重度银屑病患者，光疗是一种有效且较为安全的治疗方法，门诊及家庭NB-UVB治疗均有较好的效果。家庭光疗在治疗便捷性及经济上占很大优势，但在安全性、不良反应方面，院内光疗更具优势。皮肤科医生在选择治疗方案时可结合患者的依从性、经济条件、路途远近等而定制治疗方案，对于不方便或无力负担治疗费用的患者可选用家庭NB-UVB治疗，但应反复告知患者仪器操作方法及相对应急方案，并进行严密监控及定期的门诊复诊。