血清乳酸脱氢酶对儿童急性淋巴细胞白血病预后的预测价值

冉玉，刘玉峰，魏会霞，苏淑芳，魏林林，李白，张林楠

(1.郑州大学第一附属医院儿童医院 血液肿瘤科，河南 郑州 450052；2. 西安市儿童医院 儿科，陕西 西安 710003)

急性淋巴细胞白血病(acute lymphocytic leukemia，ALL)是儿童期较常见的恶性肿瘤，约占所有恶性肿瘤的20%[1]。以临床、生物学危险因素以及治疗反应为依据的风险分层治疗，已使ALL患儿的5 a生存率提高到90%[2]。乳酸脱氢酶(lactate dehydrogenase，LDH)是生物体内无氧糖酵解及糖异生途径的重要氧化还原酶之一。许多回顾性研究表明，LDH是肿瘤的重要预后因素，它与肺癌、乳腺癌、结肠癌等实体瘤的不良预后密切相关，同时也被证实是非霍奇金淋巴瘤、多发性骨髓瘤等血液系统恶性肿瘤的独立预后因子[3]，但目前LDH水平与儿童ALL预后的关系尚不确切。本研究拟对郑州大学第一附属医院收治的446例ALL患儿初诊时血清LDH(serum-LDH，S-LDH)进行回顾性分析，探讨S-LDH与ALL预后的关系，为进一步提高患儿疗效提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象选取2015年1月至2019年1月郑州大学第一附属医院收治的446例ALL患儿为研究对象，并对患儿的生存情况进行随访。446例患儿均为初诊患儿，诊断、危险度分层及治疗均采用中华医学会儿科学分会血液学组制定的《儿童急性淋巴细胞白血病诊疗建议(第四次修订)》[4]。本研究遵循的程序符合2013年修订的《世界医学协会赫尔辛基宣言》要求。纳入标准：(1)经骨髓形态学检查确诊ALL，即骨髓涂片中原始+幼稚淋巴细胞≥25%；(2)年龄≤14岁；(3)首次确诊ALL且未经治疗；(4)在终点事件(死亡、失访)前于郑州大学第一附属医院规律化疗。排除标准：(1)成熟B系及混合系白血病；(2)治疗过程中进入其他方案或行干细胞移植；(3)初诊时合并心、肝、肾等疾病或其他恶性肿瘤；(4)初诊时未检测S-LDH。

1.2 实验室检查在治疗前，采集患儿禁食10 h后的静脉血3 mL，肝素锂抗凝，采用罗氏C501全自动生化分析仪测定S-LDH水平，该方法测得S-LDH正常值范围为100～300 U·L-1，若标本溶血，则重新测定；采用全自动流式血细胞计数仪测量白细胞计数，其正常值范围3.5～9.5×109L-1。取患儿骨髓液2 mL，EDTA-K2抗凝，采用Beckman Coulter流式细胞仪检测免疫分型及微小残留病(minimal residual disease，MRD)水平，收集诱导第8天外周血细胞形态分析结果、诱导第15天及第33天骨髓细胞学检查和治疗过程中骨髓细胞学检查及脑脊液检查结果。

1.3 治疗方法与疗效评估采用中华医学会《儿童急性淋巴细胞白血病诊疗建议(第四次修订)》[4]进行危险度分层和治疗。疗效评估参照《血液病诊断和疗效标准》[5]，复发定义为初诊患儿经诱导治疗完全缓解后出现以下情形之一。(1)骨髓复发：骨髓原始+幼稚淋巴细胞≥25%。(2)中枢神经系统复发，出现以下情形之一：①排除腰椎穿刺损伤，脑脊液白细胞计数>5×106L-1，有原始及幼稚淋巴细胞；②头颅影像学检查发现浸润或块状病变；③除外其他原因引起的颅神经麻痹或视网膜浸润。(3)睾丸复发：睾丸无痛性肿大，质地较硬，活检病理见白血病细胞浸润。

2 结果

2.1 一般资料本研究共纳入446例ALL患儿，男284例(63.7%)，女162例(36.3%)，男女之比为1.75∶1。中位月龄60(7～168)个月。标危组137例(30.7%)，中危组238例(53.4%)，高危组71例(15.9%)。随访截止日期为2020年7月，中位随访时间为32(2～66)个月。至随访结束，存活361例(80.9%)，死亡85例(19.1%)。

2.2 S-LDH预测ALL预后的最佳临界值根据446例ALL患儿预后情况，利用ROC曲线确定S-LDH的最佳临界值为545.5 U·L-1，曲线下面积(area under the curve，AUC)为0.783，敏感度为82.4%，特异度为61.8%。见图1。

2.3 不同S-LDH组患儿临床特点比较根据最佳临界值将患儿分为两组，低S-LDH组238例(53.4%)，高S-LDH组208例(46.6%)。两组患儿在性别、激素预处理结果、第15天骨髓缓解状态、第33天骨髓缓解状态、第33天微小残留水平等方面差异无统计学意义(P>0.05)。高S-LDH组患儿年龄、白细胞计数、T系、中高危所占比例及复发率均高于低S-LDH组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

ROC为受试者工作特征曲线；S-LDH为血清乳酸脱氢酶。图1 S-LDH预测急性淋巴细胞白血病预后的ROC曲线

表1 低S-LDH组与高S-LDH组急性淋巴细胞白血病患儿 临床特征比较[n(%)]

2.4 生存率分析采用Kaplan-Meier法分析低S-LDH组和高S-LDH组患儿预后，生存分析结果见图2。低S-LDH组患儿5 a累积生存率为90.4%，高S-LDH组患儿5 a累积生存率为63.1%，两组差异有统计学意义(χ2=54.398，P<0.001)。见图2。

S-LDH为血清乳酸脱氢酶。

2.5 预后的单因素分析单因素回归分析结果显示：性别、年龄、白细胞计数、免疫分型、诱导第15天骨髓缓解情况、第33天微小残留、危险度、S-LDH、有无复发为预后的危险因素。见表2。

表2 急性淋巴细胞白血病患儿预后影响因素的 单因素回归分析

2.6 预后的多因素分析多因素Cox回归分析结果显示：白细胞计数、S-LDH、有无复发为影响急性淋巴细胞白血病患儿预后的独立危险因素，见表3。在白细胞计数和是否复发保持不变的情况下，高S-LDH组患儿的死亡风险是低S-LDH组患儿的3.972倍。

表3 急性淋巴细胞白血病患儿预后影响因素的 多因素回归分析

3 讨论

ALL是儿童最常见的恶性肿瘤，我国儿童白血病中95%以上是急性白血病，其中65%～70%是ALL[6]。同其他恶性肿瘤相似，白血病细胞存在能量代谢异常，即与正常细胞相比，癌细胞中糖酵解活性增加，代谢产物乳酸水平升高，这种代谢特征被称为沃伯格效应(Warburg effect)[7]。沃伯格效应中的中心角色是LDH。已有许多研究指出，LDH与肿瘤的生长、浸润、转移密切相关。S-LDH在血液系统恶性肿瘤中的预后价值早已被提出，如高水平LDH是公认的非霍奇金淋巴瘤不良预后因素，LDH也是国际预后指数中包含的5个危险因素之一[8]，但目前尚缺乏LDH水平对儿童ALL预后影响的相关研究。

本研究发现，高S-LDH组白细胞计数高于低S-LDH组，提示升高的S-LDH来源于白血病细胞，与国外研究[9]相似，表明LDH可作为预测ALL预后的一项重要指标。本研究也发现T-ALL患儿S-LDH水平高于B-ALL，而T-ALL常发生高白细胞血症[10-11]，说明S-LDH与高白细胞血症密切相关，提示患儿的不良预后。此外，本研究还发现，S-LDH水平与早期治疗反应无关，考虑S-LDH仅代表初诊时疾病状态，进一步研究需动态监测S-LDH在治疗过程中的变化，明确S-LDH与早期治疗反应之间的相关性。多因素Cox回归分析提示，除了初诊时高白细胞水平和复发为ALL患儿预后的危险因素外，S-LDH也是ALL患儿预后的危险因素。

本研究发现高S-LDH组生存率低于低S-LDH组，且高S-LDH组复发率高于低S-LDH组，说明LDH不仅参与肿瘤的形成，而且在肿瘤的进展过程中也起重要作用。相关研究表明，由于癌细胞糖酵解活性增加，细胞内微环境酸化，使药物的吸收率降低，并且可以通过减少氧自由基来抵抗氧化损伤，降低化疗药的抗肿瘤作用[12-14]。与此同时，糖酵解产生的过量乳酸被转运出细胞，而乳酸可以促进肿瘤细胞和间质细胞的相互作用，并通过影响细胞的运动来支持血管生成和转移，并且乳酸还可以作为一种内在的炎症介质，增强肿瘤微环境中的慢性炎症，促进肿瘤的生长和转移[15-17]。因此，LDH水平增高，表明肿瘤细胞糖酵解活性增加，可促进肿瘤细胞的生长、转移和复发，增加肿瘤细胞耐药性，影响预后。

LDH是常见的肿瘤标志物，最近研究表明，抑制LDH的活性可降低癌细胞的增殖能力，逆转其对化疗的耐药性，从而减少癌细胞的侵袭和转移[18]。因此，LDH被认为是肿瘤治疗的新靶点。Hulleman等[19]研究表明，糖酵解增加与糖皮质激素耐药直接相关，糖酵解抑制剂如2-脱氧-D-葡萄糖可增强糖皮质激素诱导的白血病细胞毒性，并且可以逆转原代白血病细胞对糖皮质激素的耐药性。相似地，Chen等[20]研究表明，白血病细胞中糖酵解作用增强可导致肿瘤细胞对阿糖胞苷的敏感性降低，而抑制糖酵解作用可增强阿糖胞苷在白血病细胞中的细胞毒性。化疗药物与细胞代谢抑制剂联合应用可能是克服肿瘤耐药的一种有前途的策略，随着靶向代谢酶研究的进展，ALL患儿的生存率有望进一步提高。

综上，LDH是常见的临床指标，易于检测，本研究发现初诊S-LDH水平升高是ALL预后不良的因素之一，对评估ALL患儿预后有重要的临床价值。但本研究尚存在不足之处，首先本研究为单中心回顾性研究，样本量小且随访时间较短，因此需要进一步做大规模、多中心前瞻性研究进行验证。