床旁超声联合血浆NT-proBNP检测指导脓毒症休克液体复苏的临床研究*

钟景兴，李剑锋，张卫芳，彭 绵，钟伟雄，臧书文，李翠容

(深圳市罗湖区人民医院重症医学科，广东 深圳 518001)

脓毒症是指因感染引起的难以控制的全身性炎症反应，表现为单个或者多个脏器功能的衰竭甚至死亡。据统计脓毒症的死亡率>30 %，脓毒症患者的主要死因是难治性低血压或心血管功能障碍[1-2]。因此，对脓毒症患者及早进行精准的液体复苏是治疗的关键。对脓毒症休克患者提倡早期液体复苏，通过大量的液体维持血流动力学的稳定、组织灌注。但是盲目大剂量的补液可能会引起液体负荷过高，导致患者出现肺水肿、心力衰竭等严重不良反应，影响患者预后[3]。临床研究显示，>50 %的危急重症患者经过液体复苏后仍不能达到理想效果[4]。因此，需要选择合适的容量评估方法指导患者的液体复苏，提高脓毒症休克临床疗效。

1 对象与方法

1.1对象 选取2018年6月至2020年12月收治的50例脓毒症休克患者作为研究对象。纳入标准为符合《中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南(2018)》的诊断标准：(1)感染或疑似感染患者；(2)序贯性器官功能衰竭(SOFA)评分≥2分；(3)出现持续性低血压，经过充分液体复苏后仍需血管活性药物维持平均动脉压(MAP)≥65 mmHg；(4)血乳酸浓度≥2 mmol/L。排除标准：(1)严重烧伤；(2)因为机体自身原因不能进行股动脉、锁骨下静脉穿刺；(3)合并晚期恶性肿瘤；(4)活动性出血；(5)凝血功能障碍；(6)心脏瓣膜病患者。患者随机分为观察组和对照组，各25例，见表1、表2。两组患者的一般资料相比，差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。

表1 患者性别、年龄等情况比较

表2 患者疾病情况比较

1.2方法 两组患者入院后均按照《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南(2014)》进行治疗，均积极抗感染治疗、呼吸支持、营养支持、维持电解质平衡等常规治疗，并且实施液体复苏治疗，复苏目标设定为平均动脉压(MAP)≥65 mmHg，尿量≥0.5 mL/(kg·h)。对照组患者复苏前先经颈内静脉或锁骨下静脉置入中心静脉导管，经股动脉置入脉搏指示连续心排血量(pulse index continuous cardiac output，PICCO)导管，连接带有PICCO模块的监护仪，根据PICCO监测结果指导液体复苏。

观察组患者应用多普勒超声监测肺部超声B线数量、下腔静脉内径、下腔静脉变异度、左室舒张末期容积、心输出量，同时监测血浆NT-proBNP，以指导液体复苏。

1.3观察指标 生命体征指标：比较两组患者治疗前、治疗后6 h心率、平均动脉压、中心静脉压、血乳酸水平、尿量、APACHEⅡ评分。临床效果指标：比较两组患者机械通气时间、ICU住院时间和28 d内病死率。

1.4统计学方法 采用SPSS 22.0软件统计，计量资料符合正态分布，治疗前、治疗后6 h数据比较采用配对t检验，两组间数据比较采用成组t检验，两组计数资料比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1比较两组患者治疗前、治疗后6 h心率、平均动脉压、中心静脉压、血乳酸水平、尿量、APACHEⅡ评分 治疗前、治疗6 h后两组患者的心率、平均动脉压、中心静脉压、血乳酸水平、尿量、APACHEⅡ评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗6 h后两组患者的心率、平均动脉压、中心静脉压、血乳酸水平、尿量、APACHEⅡ评分均好于治疗前(P<0.05)。见表3、表4。

表3 治疗前、治疗后6 h心率等指标比较

表4 治疗前、治疗后6 h尿量等指标比较

2.2比较两组患者机械通气时间、ICU住院时间和28 d病死率 两组患者的机械通气时间、ICU住院时间、28 d内病死率相比，差异无统计学意义(P>0.05)，见表5。

3 讨论

脓毒症、脓毒症休克都是国内外重症医学科关注的临床难题，是重症医学科目前研究的热点。脓毒症休克患者病情极为凶险，据临床流行病学调查显示脓毒症休克患者的死亡率>30 %，也目前医院重症医学科主要死因之一[5]。在脓毒症休克的早期进行有效的体液复苏，可促进循环血容量增加，增加组织灌注，是临床治疗脓毒症休克常用且有效的策略。而体液复苏的关键是治疗过程中的体液管理，若是不能补充足够的补液，会对复苏的效果造成影响，但是若补液量过度，则会诱发心力衰竭、肺水肿等并发症，延长卧床时间，威胁患者生命[6-7]。因此，寻找高效、快速、准确的方法对容量负荷状态进行评估，精准管理液体，对临床采取体液复苏治疗脓毒症休克患者具有积极的意义。

表5 两组患者机械通气时间、ICU住院时间和28 d病死率比较

中心静脉压、平均动脉压是传统的压力负荷指标，可以评估患者体液复苏过程中的容量，但是心肌的顺应性、自主呼吸状况、腹腔压力、机械通气时间等多种因素会对传统压力负荷指标造成影响，导致判断和预测的容量负荷不够准确，降低体液复苏的效果[8-9]。脉搏指示连续心排血量(pulse index continuous cardiac output，PICCO)是目前较为先进的血流动力学监测技术，临床重症医学科通过PICCO技术对患者血流动力学变化进行动态监测。但是临床应用发现PICCO技术需要进行股动脉或中心静脉穿刺置管，耗费时间较长，且对患者造成一定程度的创伤，存在出血、气胸、血栓形成等风险，部分患者还会并发导管内感染等并发症，并且费用较高，增加患者的经济负担，限制其临床应用[10-11]。

近年来，床旁超声已经成为国内外重症医学领域评价血流动力学状态的容量监测技术。与PICCO、漂浮导管等有创血流动力学监测相比，床旁超声具有无创、安全、快速、实时、便捷、价廉等优势[12]。N末端B型利钠肽原(NT-proBNP)是反映心功能的重要生物标志物，是筛查患者心力衰竭的重要依据。监测患者的NT-proBNP动态变化情况可以及时反馈患者的心肌损伤情况。有学者提出NT-proBNP动态监测也可以指导脓毒症休克患者的体液复苏，实施体液复苏更加精准[11-12]。本研究显示，床旁超声联合血浆NT-proBNP检测指导液体复苏的患者心率、平均动脉压、中心静脉压、血乳酸水平、尿量、APACHEⅡ评分指标水平、机械通气时间、ICU住院时间缩短，28 d内病死率与PICCO指导液体复苏的患者相比无差异。表明床旁超声联合血浆NT-proBNP检测指导脓毒症休克患者实施体液复苏效果与PICCO监测相当，床旁超声可以对患者的瓣膜、左心室等部位的血流、左心室舒张末面积进行检测，评估其容量的准确性较高，指导脓毒症休克患者体液复苏是可行的。脑钠肽(brain natriuretic peptide，BNP)分泌于心脏，心室容量负荷、压力负荷状态会对BNP的分泌造成影响。心室容量负荷、心室壁张力上升时，可牵拉心肌细胞分泌BNP，并且BNP还可参与调节心容量负荷，预测脓毒症休克患者的容量。N末端B型利钠肽原(NT-proBNP)由BNP前体裂解产生，与BNP相比半衰期长，稳定性高，预测脓毒症休克患者的容量更加准确，指导体液复苏更加高效、精准。临床实践应用发现，床旁超声应用与PICCO相比具有以下优势：(1)更加安全，患者出血、气胸、心率改变等并发症降低；(2)没有特殊的环境要求，操作简单，赢得抢救患者生命的时间；(3)对心力衰竭、心包填塞、主动脉夹层等病因的诊断更加直观，可及时做出诊断；(4)与PICCO监测相比更加经济，减轻患者的经济负担。

综上所述，床旁超声联合血浆NT-proBNP检测指导脓毒症休克患者实施体液复苏效果与PICCO监测相当，但是床旁超声联合血浆NT-proBNP检测指导脓毒症休克患者实施体液复苏更加安全、方便易行、价格低廉，值得推广。