慢性乙型肝炎后肝硬化MRI征象及其在纵向随访中的变化与转归

夏子强，叶泳松，严兆贤，刘 波

(广州中医药大学第二附属医院影像科，广东 广州 510120)

肝细胞癌(hepatic cell carcinoma， HCC)是我国第4位常见肿瘤及第2位肿瘤致死病因[1]。我国HCC多由慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B， CHB)后肝硬化发展而来，起病隐匿，患者就诊时多已失去手术根治机会[2]。HCC存在多个发展阶段，肝再生结节(hepatic regenerative nodule， HRN)是肝内局灶性增生，通常为良性，而肝细胞异型增生结节(hepatocellular dysplastic nodule， HDN)由HRN进一步分化增生，分为低度异型增生结节(low-grade dysplastic nodules， LGDN)和高度异型增生结节(high-grade dysplastic nodules， HGDN)，HGDN是恶变的独立危险因素[3]。病理学认为HDN为癌前病变。目前筛查HCC癌前病变处于初步阶段，尚需更多研究以诊断和界定HRN及HDN[4]，随访HCC主要依赖于影像学、病理学和分子诊断学技术[5]。本研究观察CHB肝硬化MRI特征及在纵向随访中的变化及转归。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2011年1月—2020年5月80例于广州中医药大学第二附属医院就诊的CHB肝硬化患者，男54例，女26例，年龄28～84岁，平均(52.9±11.2)岁。纳入标准：①年龄>18岁；②首次腹部MRI疑诊HRN或HDN；③接受2次以上MR检查，时间间隔≥3个月；④经手术病理或肝动脉造影证实HCC，或连续随访≥3年未见恶变。排除标准：①随访期间接受放射、化学或手术治疗；②肝腺瘤、局灶性结节增生、血管瘤及血管平滑肌脂肪瘤等富血供结节。检查前所有患者均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法 采用Siemens Avanto 1.5T/Verio 3.0T MR仪，12单元腹部相控阵线圈。嘱患者仰卧，采集腹部轴位脂肪抑制T1WI，TR 3.9 ms，TE 1.4 ms，层厚2.5 mm，矩阵179×256；呼吸门控快速自旋回波(turbo spin echo， TSE)序列轴位脂肪抑制T2WI，TR 3 520 ms，TE 78 ms，矩阵168×320。轴位DWI采用自旋回波(spin echo， SE)序列，TR 3 000 ms，TE 83 ms，矩阵106×160，b值为100和800 s/mm2。经手背或肘正中静脉以流率3 ml/s注射钆喷酸葡胺注射液(Gd-DTPA)0.1 mmol/kg体质量，于其后18～20 s、50～60 s、5～10 min行轴位动脉期、门脉期及延迟期动态增强MR扫描。

1.3 图像分析及随访 由2名具有5年以上工作经验的影像科医师采用盲法独立阅片。参照文献[6]标准评价肝内结节：T1WI呈等-略高信号、T2WI呈等-略低信号，动脉期无明显强化、门脉期呈等信号、延迟期强化纤维分隔中见相对等-低信号为HRN；HDN可单发或多发，T1WI呈等-略高信号，T2WI呈等-略低信号，动脉期无强化或明显强化，门脉期和延迟期呈等或低信号。根据首次MRI诊断结果分为HRN组(n=68)及HDN组(n=12)；存在多个结节时，若其中1个倾向HDN，则归入HDN组。2名医师意见不一致时，由1名具有15年以上工作经验的主任医师做出判断。观察随访过程中肝硬化结节的形态和信号变化，计算2组随访结束时的恶变率，恶变率=随访结束时恶变病例数/各组病例总数×100%。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0统计分析软件。以中位数(上下四分位数)表示不符合正态分布的计量资料，采用非参数秩和检验比较2组年龄及随访时间的差异；计数资料以频数和百分率表示，分别采用χ2检验和Fisher精确概率法比较组间性别及恶变率差异。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

HRN组68例，中位年龄54.5(45.25，61.75)岁，HDN组12例，中位年龄51.5(44.25，60.5)岁(Z=0.425，P=0.671)。HRN组男45例，女23例，HDN组男9例，女3例，组间性别差异无统计学意义(P=0.789)。HRN组中位随访时间41.5(32.00，57.75)个月，HDN组39.0(29.75，43.75)个月(Z=0.890,P=0.374)。随访结束时共24例诊断为HCC，其中HRN组22例，恶变率32.35%(22/68)，HDN组2例，恶变率16.67%(2/12)，差异无统计学意义(P=0.27)。

首次MR 检查显示HRN组67例(67/68，98.53%)T1WI呈等信号、1例(1/68，1.47%)呈高信号，HDN组9例(9/12，75.00%)呈等信号、3例(3/12，25.00%)呈高信号；T2WI HRN组全部68例、HDN组10例(10/12，83.33%)呈等信号，HDN组2例(2/12，16.67%)呈高信号；2组DWI均呈等信号。增强MRI动脉期HRN组全部、HDN组4例(4/12，33.33%)呈等信号，HDN组8例(8/12，66.67%)可见强化；延迟期HRN组全部及HDN组10例(10/12，83.33%)呈等信号，HDN组2例(2/12，16.67%)呈稍低信号。

随访结束时，24例HCC中，21例T1WI呈低信号、3例呈等信号；24例T2WI及DWI均呈高信号；增强后动脉期20例呈高信号、4例呈等信号；延迟期23例呈低信号，1例呈等信号。见图1～3。

图1 患者男，51岁，首次诊断为HRN，17个月后复查诊断为HCC A.轴位T2WI见肝内弥漫分布的小结节(箭)，未见明显高信号； B.复查轴位T2WI见S6段新发呈稍高信号(箭)

图2 患者女，42岁，可疑动脉期强化小结节，10个月后复查仍存在 A.动脉期增强MRI示肝S6段直径0.6 cm强化小结节(箭)； B.复查轴位动脉期增强MRI示结节(箭)形态较前稍缩小，信号较前减低

图3 患者女，61岁，首次诊断为HDN，6个月后复查诊断为HCC A、B.轴位脂肪抑制T1WI(A)示肝脏S2/3段稍高信号结节(箭)，延迟期增强扫描(B)呈等-稍低信号； C、D.6个月后复查，结节(箭)体积较前增大，脂肪抑制T1WI(C)仍呈稍高信号，延迟期(D)信号较前减降低，其包膜可见强化

3 讨论

HRN是肝硬化基础上出现的局灶性增生，多呈弥漫性，主要由门静脉供血；其病理学基础是局灶增生形成肝实质小岛，内含非瘤肝细胞，恶变概率较低；增强扫描多无异常强化，各期均呈等信号[7]。HDN自HRN进一步分化而来，是细胞质和细胞核的不典型增生，细胞密度及细胞异型度高于HRN；随其分化程度不同，在增强MRI中的强化表现不一。LGDN亦多由门静脉供血，但来自动脉的血供较HRN有所增加，动脉期增强多呈等或轻度高信号，门脉期和延迟期呈等信号[8]。SATO等[9]通过长期随访发现HDN的恶变率达42%，远高于HRN(13%)。本研究HDN组恶变率为16.67%，HRN组为32.35%，但组间差异无统计学意义，考虑与随访时间较短、且HDN组样本量较少有关；此外，本组HDN组结节多数仅动脉期出现强化，而在其他序列图像中均无明显异常改变，可能原因在于增强扫描敏感度较高，可检出异常灌注、肝动脉-门静脉短路或肝炎性损伤等所致直径数毫米的异常强化信号，难以与HDN鉴别而均纳入HDN组，导致恶变率低估。对以动脉期信号表现鉴别HRN及HDN的可行性尚需进一步观察。

不同分化程度HDN细胞成分和信号各有差异，恶变风险不同。HCC较常出现脂肪沉积，可能与组织缺氧、变性有关。若复查发现原T2WI呈略低信号结节信号增高或呈“结中结”改变，且病灶进行性增大、结节直径>3 cm、病灶内脂肪变性、病灶摄取肝细胞特异性对比剂能力减低，均提示结节恶变[10]。本研究1例HDN T1WI同相位呈高信号、反相位部分信号减低，提示结节内含脂肪成分，6个月后诊断为HCC(图3)。

HRN、HDN含有库普弗细胞，可吞噬红细胞产生的顺磁性含铁血黄素致T2WI信号减低。HCC分化较差，缺乏库普弗细胞，不能正常代谢含铁血黄素，故其T2WI信号高于HRN、HDN。CHOU等[11]发现HDN与高分化HCC的T2WI表现存在明显差异；本研究结果与之相符，HRN组全部68例(68/68，100%)、HDN组11例(10/12，83.33%)T2WI表现为等信号，2例HDN (2/12，16.67%)T2WI呈稍高信号；24例HCC T2WI均表现为高信号。DWI反映人体内水分子微观运动情况，肿瘤组织内细胞密度增高，水分子扩散受限，故呈高信号。本研究24例HCC DWI均呈明显高信号，提示纵向随访中发现肝硬化结节T2WI、DWI呈高信号提示其癌变。

新发HCC是病灶不经特定良性病变或癌前病变而直接恶变形成，或此前可能已形成病灶但影像学未能检出，相关报道较少，其具体机制尚不明确，可能与肝硬化程度高有关[12]，可见于部分终末期肝病患者，常见高危因素有老龄、乙肝及丙肝病毒感染等[13]。本研究中多例于CHB肝硬化背景下新生HCC，其中1例随访间隔仅17个月即出现癌变结节(图1)，较为少见。SASAKI等[14]对128例HCC患者进行术后随访，发现术前存在肝硬化者术后5年HCC复发率(12.7%)高于无肝硬化者(5.9%)。LEE等[15]以瞬时弹性成像技术量化评价肝脏，发现以肝硬度>13 kPa预测肿瘤发生的效能较好。

总之，增强MR动脉期强化程度增加、延迟期强化程度减退、T2WI及DWI信号逐渐增高提示肝硬化结节发现恶变。本研究样本量少，可能存在偏倚，且部分病例未使用肝胆特异性对比剂，有待进一步观察。