白内障超声乳化手术对不同体位眼压的影响

林朝斌， 吴福进， 郑通美， 王秀春， 谢雅婷， 王 情， 吴晓民

白内障和青光眼是全世界致盲的主要原因[1]。研究证实，长期使用青光眼药物和滤过手术可以促进青光眼患者白内障进展[2-3]。目前对白内障的治疗方法主要是白内障超声乳化(超乳)联合人工晶体植入术。而青光眼的治疗方法是通过药物、激光或手术以降低眼压[4]。首选药物治疗降低眼压；在非手术方式不足以降低眼压时，为防止视神经病变的进展选择滤过手术[5]。

Kim等[4-6]发现，非青光眼患者白内障超乳术后，患者除了获得视力改善外，还可适度降低眼压，但日间眼压波动无明显变化。有学者建议，白内障手术可作为青光眼治疗的一种选择[7-8]。既往的研究中，大部分的眼压测量均在坐位下进行[9-10]，忽略了体位变化、房水生成对24 h眼压波动的影响[11]。最近的研究表明，有些习惯性体位如仰卧位、侧卧位均会导致眼压不同程度升高[12]。本研究拟探讨白内障超乳手术对坐位、仰卧位、侧卧位眼压的影响。

1 对象与方法

1.1对象 收集2018年5月—2019年2月于笔者医院住院未合并青光眼且计划一眼行白内障超乳联合人工晶状体植入术的患者30例，其中男性18例，女性12例；年龄(65.2±9.3)岁(50～82岁)。纳入标准：年龄>50岁且计划接受单侧白内障超乳手术的患者。排除标准：(1)术前眼压>20 mmHg(1 mmHg=133.3 Pa)。(2)静态前房角镜检查中任何象限均未见小梁网。(3)屈光不正>6 D或散光>3 D。(4)有眼部疾病或外伤史。(5)既往除了对侧眼的白内障手术外，未行其他眼科手术。(6)青光眼视盘改变，如视网膜神经纤维层的萎缩、变薄或缺损，或视盘出血。(7)超乳术中或术后出现并发症如后囊破裂、人工晶状体植入睫状沟或术后高眼压。(8)1个月内对侧眼的非计划性白内障手术。

1.2仪器 手持式眼压计(Tono-PenAVIA，美国Reicher公司)；眼科光学生物测量仪器(LS900，瑞士Haag-Streit公司)；角膜内皮镜(SP-3000P，日本Topcon公司)。

1.3方法 术前3 d分别给予0.5%左氧氟沙星眼液和0.1%双氯芬酸钠眼液点眼(每日4次)。白内障手术由同一眼科医生操作。做颞侧透明角膜切口2.2 mm，行超乳联合一片折叠式后房型人工晶状体植入囊袋，吸除粘弹剂，切口水密；术后0.5%左氧氟沙星眼液和1%醋酸泼尼松龙眼液点眼4周。

由同一观察者连续3次测量双眼眼压。不同体位的眼压测量值波动<2 mmHg，误差<5%，取测量的平均值；如波动≥3 mmHg，则取3次测量的中间值。手术当天于8：00-11：00进行不同体位眼压测量。按坐姿、仰卧、侧卧位顺序测量，不同体位保持15 min后开始测量眼压；侧卧位时将头靠在柔软的枕头上，使头部与床平行，且测量期间不转头也不能将眼睛埋入枕头，手术眼在下方。白内障超乳手术后1个月重复上述眼压测量。

1.4统计学处理 采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。独立样本采用t检验进行手术前基数比较。采用两因素重复测量方差分析比较白内障手术前、后的不同体位眼压变化。采用Friedman检验比较白内障手术后不同体位眼压变化量的差别。Spearman相关性分析评估眼压变化与眼生物参数之间关系。P<0.05为差别具有统计学意义。

2 结 果

2.1一般情况 本研究共纳入32例患者，1例由于失访而被排除，1例因1个月内非计划性的对侧眼超乳术被排除，共30例患者纳入分析。非手术眼与手术眼间的眼轴长度[(23.12±2.10)mmvs(23.47±1.01)mm，P=0.241]、前房深度[(3.52±0.55)mmvs(3.54±0.37)mm，P=0.172]、角膜厚度[(544.73±28.64)μmvs(537.66±34.87)μm，P=0.645]比较，差别无统计学意义(均P>0.05)。

2.2手术前后不同体位的眼压和生物参数 非手术眼与手术眼术前眼压比较，差别无统计学意义(F=1.094，P=0.299)。两因素重复测量方差分析结果显示：手术眼干预后PSQI得分(除角膜厚度和眼轴外)差别均有统计学意义(P<0.001)，即白内障超乳术后手术眼的坐位、仰卧位和侧卧位眼压均降低(P<0.001)，3种不同体位术后眼压降低值的差别有统计学意义(P<0.001)，而非手术眼不同体位术后眼压变化值的差别无统计学意义(P=0.087)。手术眼侧卧位、仰卧位、坐位的平均术后眼压分别降低(3.2±3.1)，(1.8±2.2)，(0.7±2.1)mmHg。

手术眼侧卧位的眼压降低值显著大于坐位(坐位vs仰卧位，P=0.043；坐位vs侧卧位，P=0.001；仰卧位vs侧卧位，P=0.027)，差别有统计学意义(表1)。

表1 白内障超乳手术前后不同体位的眼压和生物参数Tab.1 Intraocular pressure in different body postures and biometric parameters before and after phacoemulsification

2.3手术前后体位变化诱发的眼压变化比较 白内障超乳手术后，由坐位变为仰卧位或侧卧位所获得的姿势诱发的眼压升高显著降低(表2)。手术前仰卧位的眼压高于坐位(2.2±1.6)mmHg。手术后，这种姿势引起的眼压升高降至(0.8±1.9)mmHg(P=0.042)；从仰卧位到侧卧位所致的眼压变化术前为(2.9±2.5)mmHg，术后为(1.6±1.5)mmHg，术后体位诱发的眼压升高减少，差别有统计学意义(P=0.026)。

表2 白内障超乳手术前后体位变化诱发的眼压变化比较Tab.2 Posture-induced intraocular pressure changes before and after phacoemulsification

2.4手术前眼参数与手术前后眼压变化的Spearman相关分析 采用Spearman相关分析评估白内障超乳手术前各体位眼压及眼参数和手术前后眼压变化量之间的关联(表3)。较高的术前眼压与超乳术后体位改变导致的眼压降低相关，且与侧卧位眼压的改变显著相关(r为-0.732，P<0.01)。而术前眼轴、前房深度、角膜厚度和体质量指数与仰卧位和侧卧位的眼压变化无关。

表3 手术前眼参数与手术前后眼压变化的Spearman相关分析Tab.3 Spearman correlation analysis between preoperative ocular parameters and intraocular pressure changes before and after phacoemulsification

3 讨 论

既往研究表明，合并或无合并青光眼的白内障患者在超乳术后平均眼压降低1.5～8.3 mmHg[7-8]；超乳术可减少假性剥脱综合征患者的昼夜眼压波动，也可减少原发性闭角型青光眼患者的夜间眼压波动[13]。但并非所有的超乳术后均出现眼压降低，部分患者术后眼压甚至升高[14]。本研究中，笔者发现，术后坐位、仰卧位、侧卧位眼压均较术前降低，且术后眼压降低在卧位时较坐位时更明显，侧卧位较仰卧位差别更大。此外，白内障超乳术后体位改变引起的眼压升高也减少了。在仰卧位和侧卧位也发现类似的体位改变引起的术后眼压缓解。白内障手术可能有利于夜间的眼压控制，减少体位改变导致的眼压波动。本研究采用Tono-PenAVIA手持式眼压计测量3种不同体位眼压，克服了传统非接触眼压计无法测量卧位眼压的缺陷，该眼压计与Goldmann眼压计相关性好，操作简便，测量迅速、准确，其微应变测量技术及微小传感器设计使其更不易受使用者个人操作的影响，适合于任何体位测量[14]。

白内障手术后眼压降低的机制尚不完全清楚。可能的原因包括：(1)通过扩大前房角度增加房水的外流，增加术后前房深度和(或)手术后前列腺素产生增加[15-16]。(2)由于纤维化和后囊收缩导致的睫状体牵拉引起的房水分泌减少[17]。白内障摘除可使晶体前囊后移，从而对睫状体和巩膜突施加一定牵拉，巩膜突的后牵引力增加可能会使小梁网和Schlemm's管扩张，从而导致房水外流增加[18]。卧位姿势中眼压的降低，目前无法完全解释这些机制。笔者推测，体位改变引起眼压变化的原因可能是：从坐位变为卧位时，巩膜静脉压增加，房水流出阻力增加。白内障术后房水流出通道增宽，流出阻力减少，有助于减少其在仰卧或侧卧位时的眼压上升。

通常情况下，当身体姿势从坐位变为卧位(仰卧位或侧卧位或俯卧位)时眼压升高[7,10,12]。与对照组比较，这种体位引起的眼压改变在青光眼患者中更明显[19]，这些眼压变化与青光眼的进展有关[10,12]。此外，Sawada等[20]还报道成功的小梁切除术可降低体位引起的眼压变化，并且测量这些变化可能是一种评估滤过泡功能的方法。因此，了解不同体位眼压的信息(包括坐位和卧位)，有助于提高对“白内障手术对眼压与及青光眼的影响”的理解。最近的一项研究使用Triggerfish隐形眼镜眼压传感器研究白内障手术对原发性闭角型青光眼患者昼夜节律性眼压的影响，发现尽管白内障手术后24 h眼压波动没有明显改变，但夜间眼压(卧位时测量的眼压)波动的平均范围明显减少[21]。本研究发现的卧位姿势下眼压降低结论与此一致。

本研究存在一些局限性：(1)保持每个体位的短持续时间(15 min)也可能对眼压结果产生影响，需进一步观察。(2)本研究仅在白内障超乳手术后1个月检查1次不同体位的眼压，尚需对术后较长期时间(3～6个月)不同体位眼压的变化进行多次检查。