新型冠状病毒肺炎患者营养不良的临床特点及相关因素分析

林文锋， 叶 嘉， 江传燊， 叶洪江， 李东良， 余云华

新型冠状病毒肺炎(coronavirus disease 2019，COVID-19)为新发急性呼吸道传染病，目前已成为全球性重大的公共卫生事件[1]。COVID-19是由严重急性呼吸综合征冠状病毒2(severe acute respiratory syndromes corona virus 2，SARS-CoV-2)感染导致的急性呼吸系统疾病。SARS-CoV-2与SARS冠状病毒(SARS-CoV)、中东呼吸综合征(middle east respiratory syndrome，MERS)冠状病毒(MERS-CoV)同属于β-冠状病毒，具有冠状病毒科的典型特征[2-4]。截至2020年7月1日，全球已有超过1 000万人感染SARS-CoV-2[5]。研究表明，感染COVID-19的患者经历以下症状：发烧、咳嗽、呼吸急促、肌肉疼痛、精神混乱、头痛、喉咙痛、胸痛、肺炎、腹泻、恶心和呕吐以及味觉和嗅觉丧失，所有这些都可能影响营养状况和免疫功能[6-7]。Li等[8]的研究发现，COVID-19老年患者具有营养不良或共同营养不良的风险。本研究通过调查COVID-19住院患者的营养状况，分析COVID-19患者营养不良的特点及影响因素，以期加强对该病的认识，为今后营养干预工作提供科学依据。

1 对象与方法

1.1对象 收集2020年2月17日—4月6日于泰康同济(武汉)COVID-19专科医院感染八科住院的COVID-19患者139例为研究对象。纳入标准(同时满足)：(1)COVID-19的诊断标准符合国家卫生健康委员会于2020年3月3日发表的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第七版)》[9]；(2)COVID-19的分型及营养状况评估均由两名高年资主治以上医师共同审核后完成；(3)神志清楚；(4)愿意接受评定并签署知情同意书。排除标准(任意1条满足)：(1)有严重意识障碍、神志不清楚；(2)拒绝接受评定的住院患者。

1.2方法

1.2.1资料调查 (1)基本情况：性别、年龄、民族、常住地等。(2)病情：病程、是否发热、是否有胃肠症状。(3)基础疾病：是否有高血压病、糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)、慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)等基础疾病。(4)生活方式：是否自行控制饮食。

1.2.2实验室指标检查 收集入院后的血清学指标，包括血常规、生化、C反应蛋白(C-reactive protein， CRP)、降钙素原(procalcitonin，PCT)、白细胞介素-6(interleukin-6，IL-6)、脑利钠肽前体(brain natriuretic peptide precursor，pro-BNP)。

1.2.3营养情况调查 采用“全球营养领导人发起的营养不良(global ieadership initiative on malnutrition，GLIM)”评定标准进行营养情况评定[10]，在患者入院后3 d内完成。

1.2.3.1营养筛查 选择营养风险筛查2002(nutritional risk screening，NRS2002)作为营养筛查的工具。评分≥3 分为有营养风险[11]。

1.2.3.2营养不良评定(诊断) 对筛查有风险的患者进一步评定，需至少符合以下表现型指标和病因学指标各1项:

1.2.3.2.1表现型指标 (1)非自主性体质量减轻：6个月内体质量下降>5%，或6个月后体质量下降>10%；(2)体质量指数(body mass index，BMI)：BMI<18.5 kg/m2(<70岁)或<20 kg/m2(>70岁)；(3)肌肉量减少：根据GLIM标准推荐，参考日本肌肉减少症标准，应用小腿围替代人体成分检测，取男性≤30 cm、女性≤29 cm为标准[12]。小腿围测量：患者取站位，双腿均匀用力，测量小腿最粗处，测量两侧，每侧两次，取平均值，精确到0.1 cm。

1.2.3.2.2病因学指标 (1)能量摄入改变：能量需求降低≤50%(>1周)，或任何比例的能量降低(>14 d)，或导致患者吸收不足或吸收障碍的慢性胃肠道症状。(2)急性疾病/损伤或者慢性疾病相关的炎症反应。GLIM标准对于急性疾病/伤害相关的炎症反应定义为：严重的炎症可能与主要感染、烧伤、创伤或闭合性头部损伤有关；其他急性疾病/损伤相关病症可能与轻度至中度炎症有关。本研究中的COVID-19患者均存在急性疾病相关的炎症反应，符合GLIM标准。(3)营养不良程度评定：根据表现型指标的程度进行分层，分为中度营养不良及重度营养不良。

2 结 果

2.1一般情况 139例中，男性72例(51.80%)，女性67例(47.20%)，年龄(61.47±14.76)岁(25～92岁)，<70岁97例(69.78%)，≥70岁 42例(30.21%)。有高血压病病史59例(42.45%)，糖尿病病史34例(24.46%)，冠心病病史20例(14.39%)，慢性支气管炎病史9例(6.47%)，合并慢性疾病100例(71.94%)。

2.2营养状况 根据NRS2002评分，有营养风险的患者75例(53.96%)。GLIM营养不良评定结果为营养不良的患者25例(17.9%)，其中非自主性体质量减轻22例(15.83%)，BMI<18.5 kg/m2(<70岁)的患者9例(6.57%)，BMI<20 kg/m2(>70岁)7例(5.03%)。营养不良程度评定的结果为中度营养不良患者9例(6.57%)，重度营养不良患者13例(9.35%)。

2.3临床特征分析 按照GLIM营养评估法评估结果，分为营养不良组及非营养不良组。结果显示，两组患者的性别构成、发热发生率、生命体征比较，差别无统计学意义(P>0.05)。与非营养不良组比较，营养不良组中≥70岁老年人比例高(P<0.05)，发病病程更长(P<0.05)，糖尿病病史比例高(P<0.05)，恶心、呕吐、腹泻等消化道症状发生率更高(P<0.05)，淋巴细胞计数低(P<0.05)，中性粒细胞/淋巴细胞比值(neutrophil to lymphocyte ratio，NLR)高(P<0.05)，住院时间也更长(P<0.05)(表1)。

表1 COVID-19患者营养不良组和非营养不良组临床特征分析Tab.1 Clinical analysis of malnutrition and non-nutritional groups in patients with COVID-19

2.4COVID-19患者发生营养不良的多因素分析 将单因素分析中有统计学意义的变量及临床认为对结局有影响的变量纳入多因素Logistic回归模型中，结果显示，COVID-19患者营养不良的发生与NLR密切相关(OR=2.100,95% CI:1.358～3.248;P<0.01)。

2.5根据NLR分层评估COVID-19患者营养不良情况 按照NLR情况，分为高NLR组(≥2.18)、NLR中间组(1.51～2.18)、低NLR组(≤1.51)。结果显示，高NLR组营养不良比例最高(14例，31.1%)，其次是NLR中间组(7例，14.5%)，低NLR组比例最低(4例，8.5%)，差别具有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

中国目前的研究结果显示，各年龄段人群对COVID-19均无抵抗性，只要满足传播条件均可能被感染[13]。Li等[8]的研究表明，中国武汉地区老年COVID-19患者营养不良发生率较高。本研究也提示，COVID-19发生营养不良的住院患者中，老年人比例较高，营养不良组患者中老年人比例明显高于非营养不良组。老年人及有基础疾病的COVID-19患者病情较重[14]。因老年患者病情复杂，治疗期相对较长，存在营养风险及营养不良的比例较高[15]，高龄和共患病与营养状况受损有关[16]。国内外数据均提示在住院的老年患者中，营养不良及其风险发生率高达50%～70%[17]。老年患者更易发生COVID-19感染，免疫衰老与营养不良的协同作用是重要的原因之一[16]。

COVID-19患者的合并症较多。本研究中，71.94%患者入院前合并慢性疾病，入院评估为营养不良组患者的糖尿病病史比例更高。有慢性基础性病史的患者一般病程长、病情较重、进展较快且预后亦差[19]；COVID-19患者营养状况越差，可能合并的慢性病越多[19]。COVID-19患者糖尿病的患病率高[20]，老年COVID-19患者中合并糖尿病的比例较普通人群高[8]。在合并糖尿病的COVID-19患者中，一些细胞因子如IL-6的水平较高，表明存在潜在的促炎环境，可能是合并糖尿病的COVID-19患者预后更严重的机制[21-22]。

COVID-19发生营养不良患者的消化系统症状多。COVID-19发病初期可能伴有食欲下降、进食不足、腹泻[6-7,23]，COVID-19患者粪便中分离出SARS-CoV-2[23]，均提示SARS-CoV-2可能侵入胃肠道系统致其功能受损。研究表明，COVID-19患者胃肠道症状的发生几率较高，最高可达79%，厌食症是最常见的胃肠道症状[24]。这些症状必然伴随着进食减少、营养不良风险增高。本研究中，营养不良组患者恶心或呕吐、腹泻发生率明显高于非营养不良组。

COVID-19发生营养不良患者的发病病程长，住院时间长，这在其他疾病中也有类似情况。入院时营养不良现象与长期住院时间有关[25]，与Zheng等[26]的研究符合。考虑当时的泰康同济(武汉)医院是COVID-19专科医院，入院患者都是从下级医院治疗后转入，且多为病程较长者，因此，所收治的患者入院后评估为营养不良的比率较高。COVID-19 合并营养不良患者抵抗力差，炎症吸收慢，故其住院时间较非营养不良患者更长。

COVID-19发生营养不良患者的NLR水平升高。中性粒细胞是机体的重要免疫细胞之一，在机体被感染因素侵袭时，能快速趋化聚集于感染部位，发挥宿主防御、免疫调节等作用[27]。淋巴细胞是人体免疫应答的主要效应细胞。诸多研究表明，2019-nCoV可能主要作用于淋巴细胞，而大部分COVID-19患者伴有淋巴细胞减少，淋巴细胞降低表明COVID-19患者免疫细胞被消耗，其下降程度与病情严重程度呈正相关[28-31]。与单一的中性粒细胞或淋巴细胞比较，NLR更能反映全身炎症情况及其严重程度[32]，更准确反映炎症反应严重程度与机体免疫状态的平衡关系[33]，被认为是全身炎症反应的重要标志物。NLR被认为有助于COVID-19的诊断[34]，还可作为重型COVID-19的预警信号[27]。本研究结果提示，NLR也与营养不良密切相关。

目前COVID-19缺乏有效的针对性治疗方法，提高免疫力、对症处理、支持疗法是主要措施，营养则是提高人体免疫力的关键。临床观察发现，尽管任何年龄阶段的人群均可能感染，但基础营养状况较差、免疫力低下的老年人和慢病患者感染后病情更加危重、结局更加不良、死亡率更高。营养治疗是基础治疗手段，是COVID-19患者综合治疗措施的核心内容之一[35]。既往研究提示，营养支持疗法可改善有营养风险患者的临床结局[36-37]。通过营养风险筛查及评估，尽早发现需要营养干预的患者，在COVID-19的综合治疗中具有重要的意义。

由于本研究是单中心的横断面研究，样本量有限，结果分析上难免存在一定的局限性。另外，由于多方面条件的限制，这些患者的生活方式与习惯、体力活动、社会支持等可能影响患者营养状况的因素未得到有效分析。期待有多中心的总结研究，以进一步明确这些问题。