应用国际龋病检查和评估系统评价两种氟化物预防乳牙龋齿的效果

张冰洁， 郑荣焕， 兰仕亮， 林 挺

龋病是儿童常见病、多发病，会造成儿童咀嚼功能降低，引起消化系统紊乱等全身疾病，还会造成疼痛，给儿童及家长造成困扰。随着生活水平提高，乳牙龋的防治工作越来越得到重视，不同氟化物的防龋效果也倍受国内外研究关注。在传统的口腔流行病学调查中，常采用世界卫生组织(world health organization，WHO)龋病检测方法对龋病进行检测，这种检测方法存在假阴性。近年来，一种新的检测方法——国际龋病检查和评估系统(international caries detection and assessment system，ICDAS)问世，提高了早期龋、可疑龋的诊断准确率。本研究旨在应用ICDAS评价氟化钠护齿剂和氟化泡沫预防儿童乳牙龋的效果。

1 对象与方法

1.1对象 采用整群随机抽样的方法在福建省三明市随机抽取4所幼儿园儿童共389例，分为氟化钠护齿剂组和氟化泡沫组，其中氟化钠护齿剂组196例，男童112例，女童84例；氟化泡沫组193例，男童117例，女童76例。纳入标准：3～4岁且乳牙列完整的儿童，在福建省至少生活半年以上者。排除标准：口腔黏膜疾病、溃疡性龈炎患者；对氟化物过敏者；支气管哮喘患者；氟牙症患者。本研究经福建医科大学附属口腔医院生物医学研究伦理审查委员会批准(审批号：[2017]福医口伦理审字第(59)号)，受检儿童及家长均知情同意并签署知情同意书。

1.2材料及器械 2.26%氟化钠护齿剂(美国高露洁棕榄有限公司)；1.23%氟化泡沫(北京鑫源恒信医疗器械有限公司)；口镜(041-2303，上海康桥公司)；社区牙周指数(community periodontal index，CPI)探针(002-0309，上海康桥公司)。

1.3方法

1.3.1检查 龋病的检查标准采用ICDAS指数的龋齿诊断标准。诊断编码0代表完好无损；1代表早期的可见性改变；2代表明显的可见性改变；3代表局限性的釉质崩解；4代表潜在的牙本质阴影；5代表明显的龋坏；6代表广泛的龋坏。在第1次干预前和最后1次干预后半年分别进行基线和终线检查。根据ICDAS系统的定义，本研究采取D1-6标准，即定义1级以上记录为龋病[1]。

1.3.2干预

1.3.2.1氟化钠护齿剂组 干燥牙面后，用小毛刷蘸取氟化钠护齿剂，涂抹于每个牙齿表面。

1.3.2.2氟化泡沫组 使用一次性软塑托盘，将氟化泡沫灌注一次性软塑托盘四分之一高度，干燥牙齿表面，将托盘放置在儿童口中，用牙齿咬住托盘4 min后取出托盘，吐出剩余的氟化泡沫。所有干预的儿童应在操作前彻底清洁牙齿，操作后嘱儿童30 min 内勿进食或饮水。每半年进行1次干预，共干预4次。

1.3.3记录 完整记录患儿的乳牙龋龋病情况、不良反应和配合情况，配合情况以Venham临床焦虑及合作行为级别评定量表进行评价分级：非常配合(患儿接受干预自如)；较配合(患儿在接受干预时不自在，但能较顺利的完成干预)；配合一般(患儿在干预过程中表现出紧张，完成干预不顺利)；配合较差(患儿完成干预较为勉强，干预过程不完整)；不配合(患儿在干预过程中表现出恐惧，无法配合完成干预)[2]。

1.3.4质量控制 在研究开始前由1位经验丰富的口腔流行病学专家进行培训，统一标准。掌握儿童乳牙龋病的诊断标准、鉴别诊断。检查者与流行病学专家进行评级校对，并进行标准一致性试验，Kappa值在0.85以上。对记录员也同样集中培训，统一标准[3]。数据采用双核查双录的方式(录至EPI软件)。

1.4统计学处理 采用SPSS 18.0软件进行统计学分析，患龋率的比较采用χ2检验，两组间均数比较采用t检验。等级资料的比较采用秩和检验。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1均衡性比较 干预前两组儿童的患龋率及龋均比较，差别均无统计学意义(P>0.05，表1)。

表1 两组儿童干预前龋病状况比较Tab.1 The caries status between two groups of children in baseline

2.2两种氟化物干预效果比较 干预后，氟化泡沫组的患龋率、龋均数、龋发病率、新发龋均均高于氟化钠护齿剂组，差别有统计学意义(P<0.05，表2)。

表2 两组儿童干预后龋病状况比较Tab.2 The caries status between two groups of children after two years

两组儿童符合ICDAS指数的牙数比较，结果显示干预前两组龋病情况差别无统计学意义(Z=-1.385，P=0.166)；干预后氟化泡沫组乳牙龋的严重情况高于氟化钠护齿剂组(Z=-4.49，P<0.01，表3)。

表3 干预前、后两组儿童符合ICDAS指数的牙数比较Tab.3 The number of each ICDAS codes between two groups of children

2.3儿童配合度情况比较 干预中两组儿童配合度情况比较，差别无统计学意义(P>0.05，表4)。干预过程中均无不良反应发生。

表4 两组儿童配合度情况比较Tab.4 The degree of adaptability between two groups of children

3 讨 论

WHO龋病检测法已在国际上流行多年，其影响力深远，仍是目前使用最广泛的龋病检测方法。但WHO龋病检测法已被证实存在局限性，如只能检测形成龋洞的活动性龋病。Menders等[4]认为，仅有ICDAS指数3以上的龋与WHO的龋病检测方法有显著相关性，证实了WHO龋病检测方法仅对成洞的龋病敏感。虽然改良WHO龋病检测方法针对此问题改进后，可以检测出未形成龋洞的活动性龋病，但仍不能检测出未形成龋洞的非活动龋。孙鹏等[5]比较ICDAS系统和WHO龋病检测方法的检出率，发现ICDAS对龋病的检出率高达86.1%，远高于WHO龋病检测法的50.2%。WHO龋病检测法难以检测出早期龋、可疑龋，容易造成漏诊，增高了龋病诊断的假阴性，不利于早期发现乳牙龋[6]。而ICDAS系统则弥补了这一缺陷，同时能检测龋病的发生、发展过程[7]，较WHO龋病检测法更符合“三级预防”的理念。因此，本研究采用ICDAS的龋病检测方法中D1-6的诊断标准，将未形成龋洞的釉质龋也明确诊断，可以更敏锐地发现龋病的早期龋，减少龋病诊断的假阴性。

半个多世纪以来，局部用氟的防龋效果已经得到证实，且不受氟化物接触史的影响[8]。目前，局部用氟的制剂种类繁多，各有优缺点。哪种形式的氟化物能能取得最好的效果，一直是学术界争议的话题。

本研究中，采用国际龋病检查和评估系统比较干预后两组的龋病状况，氟化泡沫组的龋均、患龋率、发病率、新发龋均及龋病严重程度均高于氟化钠护齿剂组，说明氟化钠护齿剂在减缓龋病的进展、预防新发龋中的效果优于氟化泡沫。原因可能是：(1)氟化钠护齿剂的主要有效成分为5%的氟化钠，氟离子浓度为2.26%；氟化泡沫的主要成分是氟离子浓度为0.23%的酸性氟磷酸盐，有效氟浓度不如氟化钠护齿剂。(2)氟化钠护齿剂在接触唾液后立即固化，可以缓慢、持续释放氟离子，抑制釉质脱矿，促进再矿化[9]。而氟化泡沫可能在漱口后即被冲去，氟离子停留在牙面的时间不如氟化钠护齿剂。冯汝舟等[10]对几种氟化物浓度的变化进行研究，发现氟化钠制剂较其他类型的氟制剂释放缓慢，清除速率较慢，有明显缓释氟的作用。(3)氟化泡沫制剂较氟化钠护齿剂更容易对幼儿造成咽部敏感，幼儿更难以坚持规定的全程时间，氟化泡沫停留在牙面的时间和有效浓度均不如氟化钠护齿剂。除此之外，也不能忽视其他因素对氟化物作用的影响。卢展民[11]认为，局部使用氟化物的效果与多种因素有关，比如基线患龋率高的患者接受氟化物后的防龋效果越好；局部用氟仅对平滑面的龋有预防效果，对牙本质的作用不如牙釉质，故对中龋和深龋的作用甚微；氟化物未能有效地进入龋洞深层[12-14]。但氟化物并不能完全消除乳牙龋的发生，只能控制龋病的发病率，而且乳牙龋还和刷牙频率、饮食等因素相关，这些因素的影响尚需在后续的研究中进一步证实。

由于临床上氟化物的受众人群主要是儿童，所以氟化物的安全性和使用体验至关重要。氟化钠护齿剂较氟化泡沫操作安全、易取得幼儿的配合，氟化泡沫易产生异物感，部分咽部敏感的患儿容易产生呕吐等不良反应。本研究中，两组氟化物的干预在儿童配合度上的差别无统计学意义，但配合度只是针对幼儿主观的一种研究。氟化钠护齿剂用量少，遇到唾液立即固化，不易因吞咽引起氟中毒。有研究表明，使用氟化钠护齿剂后，血浆内氟离子浓度几乎等于含氟牙膏或者含氟漱口水[15]。氟化钠护齿剂在体内无远期氟蓄积,较氟化泡沫安全性更高[16]。而氟化泡沫易引起恶心等不良反应，尤其在幼儿中，存在因吞咽引起氟中毒的风险[17]。在实际操作过程中，发现有部分儿童在使用氟化泡沫制剂时因吞咽出现呕吐等现象。在一项对1 053例儿童进行氟化泡沫的研究中，有67例出现吞咽氟化泡沫的情况，与本研究的情况类似[18]。

综上所述，氟化钠护齿剂对预防乳牙龋的效果较氟化泡沫好，且安全性及使用体验优于氟化泡沫，比较适用于临床。