体外膜肺氧合支持的急性心肌梗死合并心源性休克病人院内安全转运的方法研究

田 淬，田 峰，许添彩，张召静，杨田苗

中国人民解放军总医院第一医学中心,北京100853

体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）是一种呼吸循环支持技术，可改善全身循环灌注和氧输送，是呼吸或循环衰竭等急危重症病人的有效支持手段[1]。急性心肌梗死合并心源性休克是ECMO 救治的常见指证之一，此类病人病情危重，循环极不稳定，无法耐受再血管化治疗，往往需要预先行ECMO，在其保护下转运至导管室进一步行后续治疗。此外，由于急性心肌梗死合并心源性休克病人多伴有呼吸循环同时衰竭，病人除ECMO 外还需呼吸机、主动脉内球囊反搏等装置予以生命支持，具有病情重、管路多、设备多的特点，其转运风险较大。已有研究表明，ECMO 转运过程中的不良事件发生率为4.2%[2]。我科自2018 年以来共成功转运9 例病人（13次），转运过程中医护团队配合默契，已初步形成一套较为完善的ECMO 病人转运流程，现介绍如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2018 年5 月—2019 年12 月为保障急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或外科手术治疗而行静脉‐动脉转流体外膜肺氧合（V‐A ECMO）的9例急性心肌梗死合并心源性休克病人作为研究对象。排除循环不稳定、无法耐受移床转运的病人。所有病人转运前均由家属签署知情同意书。本研究共纳入9例 病人，涉 及13 次 转 运，其 中，男8 例，女1 例；年 龄45～78 岁；植入管路（9.1±0.6）组；8 例病人同时存在中心静脉置管、有创血压、气管插管及主动脉球囊反搏术(IABP)，IABP 均为心电触发模式，反搏比1∶1；5 例病人置入临时起搏器；导管室向心脏重症监护室(CCU)转运7 例次，急诊科向导管室转运3 例次，导管室向心血管外科转运2 例次，CCU 向导管室转运1 例次；转运时间11～40 min。9 例ECMO 病人13 次转运情况详见表1。

表1 9 例ECMO 病人13 次转运情况

1.2 干预方法

1.2.1 转运团队的组成及分工 《中国重症病人转运指南(2010)》[3]建议成立ECMO 转运团队，成员应具备置入ECMO 的能力（包括管路预冲及植入）、管理ECMO 的能力（调节参数、机械通气、用药管理等）及处理常见并发症及突发状况的能力。本中心转运团队由6 人组成，包括医生3 名、护士3 名，由精通ECMO管理的高年资医生担任组长，全面负责转运过程；1 名高年资护士任副组长，负责转运过程中的观察评估及管路安全；2 名具有ECMO 管理经验的CCU 医生负责病人药物、仪器等管理，必要时协助处理各种突发情况；2 名护士主要负责观察生命体征、协助推床。

1.2.2 转运前评估 转运前对病人病情进行充分评估、讨论是转运成功与否的关键。转运团队需针对转运过程中的细节，第一时间制定个性化转运方案，同时做好各项应急预案，兼顾速度和安全。①确定转运路线：转运前需提前联系目的地确认转运时间，与调度室协调使用距离最短、空间最大的电梯，并安排专人控制电梯提前等待，尽可能实地考察路线是否安全通畅，并沿途清理障碍物，注意规避人流高峰。②评估病人生命体征：评估病人血压、心率、呼吸、体温，保证病人处于充分镇静状态；充分吸痰，保持病人呼吸道通畅，防止误吸并停止肠内营养。③确认所有管路：确保所有静脉输液通路通畅，暂时封闭非必须的静脉输液通路，同时预留1 路或2 路抢救用药静脉通路；采用胶布将病人管路近端固定于腿部，采用管钳将病人管路远端固定于床单，悬空部分加用固定装置，三通连接处使用纱布包裹、胶带固定，以防碰撞、转动，严防因转运造成的管路大幅度晃动、脱落，ECMO 泵头连接处使用匝带固定；检查管路外露长度并做好记录。④确认所需设备：保证ECMO 主机、水箱、泵头等运转正常，各管路接口连接牢固，电池电量充足，如病人已经连接呼吸机或IABP，也应同时确定设备运转情况、电池电量、管路情况等；准备多功能除颤仪和简易呼吸器、氧气袋等，也可采用小型氧气瓶替换氧气袋，以防转运途中突发状况，发生氧气不足的情况。⑤准备急救箱：内含外出检查必须药品，如肾上腺素、去甲肾上腺素、阿托品、多巴胺等血管活性药物及镇静药物、肝素注射液等；需准备静脉切开包、无菌治疗巾、局部麻醉剂等，以备临时置管等操作需要。

1.2.3 移床 移床是转运过程中的重要步骤，ECMO支持病人管路多、设备多，如操作不当，容易引起管路打折、脱落，引发不良事件。为了最大限度避免不良事件的发生，建议移床前先将平车移动至病人一侧，夹闭尿管、胃管、引流管，清空引流袋；将ECMO 管路、呼吸机管路、静脉液体等移向平车一侧，注意保持管路通畅；ECMO、IABP 主机由床尾向平车尾端靠拢，呼吸机向平车头端靠拢，移动过程中注意连接和固定；床面抬高至平车水平以上10～15 cm，将过床板搭于床与平车之间固定；松解约束带，在病人身下垫好中单，在固定IABP 和ECMO 导管的情况下，多人合力借助过床板将病人移至平车，过程中病人身体应保持在同一平面；调整体位后，采用无菌治疗巾保护病人双侧股动静脉穿刺处，重新对病人四肢、躯体进行保护性约束，注意保暖；连接除颤监护仪；移床完成后，参考转运前评估流程，再次确认病人生命体征、各类管路固定状况，确认接口无松动、液体通畅、各设备位置合理且运转正常；确认无误后与目的地联系，进行转运。

1.2.4 转运过程护理 转运团队成员均应参加转运，组长、副组长或高年资医务人员位于床尾，负责转运的统筹指挥工作、病人病情管理及应急处置；1 名医生位于床头，负责危急情况下使用除颤仪/监护仪对病人实施抢救；另1 名医生位于病人ECMO 穿刺侧，负责穿刺处管道固定、伤口观察及危急情况下对病人实施胸外按压；1 名护士位于病人头侧，负责协助推床、使用简易呼吸器（照看呼吸机管路）及病人脉搏、呼吸、血压波动及颜面、口唇、甲床颜色、心电图异常情况观察；另1 名护士位于病人中心静脉及IABP 穿刺侧，负责协助推床、固定管路及液体、穿刺点、ECMO 管路颜色观察，尤其是膜肺后血液颜色，如有异常需立即检查氧气是否充足、氧气管连接是否紧密、膜肺是否正常，针对原因给予相应处置，如遇危急情况负责静脉给药。

转运过程中随时观察气管插管、中心静脉置管、尿管、胃管、引流管等，确保管道固定良好、通畅；静脉穿刺处如有出血给予加压止血，必要时更换药物敷料；进出电梯前确认所有可移动固定支架（膜肺、流量探测器、泵头）尽量内收，防止外展导致碰撞；保证病人头侧先入电梯，6 名医护人员分列平车两侧，注意ECMO 和IABP 及所属管路情况。

到达目的地后，确认病人生命体征平稳，按照前述方式将病人自平车转移至床单位；由组长和副组长与接收医护人员交接病人病情、生命体征、转运途中是否出现病情变化、目前用药、管路情况、ECMO 模式及参数、其他设备仪器运转情况等，共同查看病人，确认无误后双方签字并做好交接记录。

1.3 评价指标 记录病人转运前、转运中、转运后的生命体征（体温、心率、收缩压、舒张压、氧饱和度、呼吸频率）、ECMO 泵转速、血流量、氧流量、氧浓度、动脉导管外露长度、静脉导管外露长度、ECMO 水箱温度、IABP 反搏压及转运过程中不良事件发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0 软件进行统计分析。定量资料采用均数±标准差（±s）表示，多组比较采用方差分析，定性资料采用频数表示，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 转运前、转运中、转运后病人生命体征及用物、设备参数比较（见表2）

表2 转运前、转运中、转运后病人生命体征及用物、设备参数比较（±s）

表2 转运前、转运中、转运后病人生命体征及用物、设备参数比较（±s）

注：病人转运中IABP 反搏压与转运前IABP 反搏压和转运后IABP 反搏压比较，均P＜0.05；1 mmHg=0.133 kPa。

项目体温(℃)心率(/min)收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)氧饱和度(%)呼吸频率（/min）ECMO 泵转速(r/min)血流量（L/min）氧流量（L/min）氧浓度(%)ECMO 水箱温度(℃)动脉导管外露长度(cm)静脉导管外露长度(cm)IABP 反搏压(mmHg)转运前（n=13）36.4±0.1 76.8±20.4 106.0±11.1 57.1±7.6 98.7±1.3 16.3±3.016.3±3.016.7±3.3 3 332.8±360.83 251.4±334.13 352.6±331.8 3.3±0.43.3±0.43.3±0.5 2.97±0.37 80±0 36.3±0.1 10.2±0.8 9.7±1.4 90.7±6.1转运中（n=13）36.5±0.2 81.0±22.4 104.5±5.8 59.4±4.4 98.5±1.8 2.97±0.37 80±0 36.3±0.1 10.2±0.8 9.7±1.4 85.4±3.8转运后（n=13）36.5±0.1 77.5±16.5 105.5±8.9 60.2±9.2 98.8±2.2 2.97±0.37 80±0 36.3±0.1 10.2±0.8 9.7±1.4 92.4±3.7 P 0.602 0.918 0.954 0.718 0.959 0.957 0.847 0.989 1.000 1.000 1.000 1.000 1.000 0.031

2.2 病人转运过程中不良事件发生情况 转运过程中发生1 次氧气接口脱落，及时处理后无不良反应。

3 讨论

ECMO 技术要求专业性强，且接受ECMO 治疗的病人病情相对危重，为了保障病人生命安全，须保证ECMO 机器正常运行[4]。已有研究表明，由专业人员转运危重病人可以明显降低病人转运风险、转运相关死亡率及严重不良事件发生率[5]。这就要求转运团队人员应提高自身专业性，具备评估、操作、管理以及处理常见或不可预见的问题及并发症的能力[6]。王淑芹等[7]研究指出，在转运中应使用针对性的转运核查单，从基本资料、转运前评估、转运中监测、转运后处理和不良事件监测5 个维度全面分析转运前后病人状况。喻丹等[8]围绕SBAR 标准化医护沟通模式组织转运，利于转运方和接收方快速掌握病人病情、治疗及观察重点，使转运过程分工明确，也使转运中医护沟通效率提高。无论采取何种方式，其基本内容都是转运前做好充分准备，仔细分析病人病情和转运过程中可能出现的问题，做好各种预案，以确保转运成功。

本研究转运团队成员经过充分评估及准备，9 例行V‐A ECMO 的急性心肌梗死合并心源性休克病人均建立人工气道，且均安全完成院内转运。Bercault等[9]研究表明，有53%～84%的病人在转运过程中会出现血氧饱和度下降，且持续24 h 以上不能缓解。本研究仅在1 次转运过程中出现氧气接口脱落问题，通过立即检查及连接、固定，病人未出现不良反应。另外，本研究发现病人转运过程中IABP 反搏压低于转运前及转运后，可能与转运过程中搬运、进出电梯等刺激，导致病人心率加快，进而导致气囊充气不足有关。

4 小结

行ECMO 的急性心肌梗死合并心源性休克病人的安全转运需要多方面努力，首先，需充分进行转运前评估准备，保持病人血流动力学稳定，这是保证ECMO 运行和安全转运的前提[10]；其次，转运团队自身要有专业知识，做到分工明确、有效沟通、团结协作，力求使病人在转运期间得到与CCU 同质化的监测及护理。