耳穴疗法对胃食管反流病病人酸反流的影响

杨 丹，刘千秋，宁 婧，崔 娜，蒋冠华，刘莱莱，张勇勤，2*

1.河南中医药大学,河南450046；2.河南中医药大学第一附属医院

胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）是指胃、十二指肠内容物反流至食管、口腔或肺部，从而引起胃部灼热、反酸、胃灼热等不适症状或其他并发症的一种疾病[1]，中医属“吐酸病”“食管瘅”[2]范畴。 内镜下GERD 可分为非糜烂性反流病（NERD)、反流性食管炎(RE)和Barrett 食管（BE）。我国有典型症状的GERD 发病率为2.5%～7.8%，中老年群体发病率为17.93%[3]，且呈逐年上升趋势[4]。已有研究显示，GERD 发病机制与体内抗反流防御机制和食管廓清能力减弱，反流物攻击食管和食管外组织所致的病理性损害有关，重者可发展为恶性肿瘤[5‐6]。目前，西医对GERD 病人的治疗主要有质子泵抑制剂（proton pump inhibitor，PPI）、H2受体抑制剂（H2RA）、促动力药物和手术治疗等，这些方法疗效较好，但容易导致疾病反复发作，且其长期治疗带来的不良反应[7]易影响病人生活质量，导致病人依从性差。因此，对GERD 病人进行治疗、症状管理和预防复发成为多部指南的共识[2,8‐9]。Meta 分析发现，耳穴疗法对病人术后胃肠功能的恢复具有促进作用[10‐11]，耳穴贴压联合诱因干预可以降低GERD 病人复发率[12]。然而，已有研究尚未揭示耳穴疗法改善GERD症状和预防GERD复发的作用途径。24 h 食管多通道腔内阻抗监测联合pH 监测（24‐hour esophagealmultichannel intraluminal impedance monitoring combined with pH‐metry,24 h MII‐pH）是目前评估GERD 病人典型和非典型反流症状的敏感工具,可通过插入导管的相邻传感器之间的电阻变化鉴别流经食管腔内的物质成分，结合pH 监测技术监测反流物酸碱性质[13]，其弥合了单纯pH 监测和食管阻抗监测的不足，客观反映和识别了食管内反流物的运动方向和酸碱性质，当反流物pH 值＜4 时，pH 监测和阻抗曲线变化均可提示酸反流发生；当反流物pH 值≥4 或发生气体反流时，可通过阻抗曲线变化识别吞咽和反流事件，对GERD 诊断具有较高的特异性和敏感性[13]。由于GERD 病人的致病机制和症状特征与其反流发生特征紧密相关[14]，故本研究通过24 h MII‐pH 技术观察耳穴贴压治疗对GERD 病人酸反流的影响并分析其作用机制，以期为临床防治工作提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 便利选取郑州市某三级甲等医院内科门诊2018 年10 月1 日—2020 年7 月31 日收治的82例GERD 病人为研究对象。纳入标准：①经症状评估和胃镜筛查符合中国医疗保健国际交流促进会胃食管反流多学科分会制定的《中国胃食管反流病多学科诊疗共识》[8]中的相关标准，即病人有典型胃灼热、反酸症状或反流相关症状，如咳嗽、哮喘等；无典型症状者通过上消化道镜检查及病理检查符合RE 和BE。②年龄18～75 岁。③本次就诊和检查前＞2 周未服用质子泵抑制剂和胃动力药物。④理解和表达能力正常，可自行使用手机接听电话或接收短信、微信通知。⑤病人自愿参加研究并签署知情同意书。排除标准：①合并严重并发症，如食管狭窄、消化性溃疡、上消化道出血、食管裂孔疝。②经胃镜检查发现严重溃疡、肿瘤。③患有严重的心、脑、肺、肝、肾、血液疾病。④存在鼻腔严重畸形、近期手术、长期服用抗凝药物或食管大憩室等无法进行24 h MII‐pH 检查的情况。剔除标准：①纳入本研究后未能按照研究方案完成治疗。②服用除本研究以外的其他胃肠疾病治疗药物。③使用其他影响疗效判定的中医外治方法。按随机数字表法将病人分为试验组和对照组，研究期间对照组失访1例，因参与其他中医治疗剔除2 例；试验组失访1 例，因工作、疗养搬迁中断研究脱落2 例，最终两组各38 例病人完成观察。两组病人一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）,见表1。本研究已经研究所在医院伦理委员会审查并批准。

表1 两组一般资料比较

1.2 干预方法

1.2.1 对照组 遵照《中国胃食管反流病多学科诊疗共识》[8]意见，给予对照组病人泮托拉唑钠肠溶胶囊（厂家：杭州中美华东制药有限公司；批准文号：国药准字H20010032）餐前口服，每日1 次，每次40 mg，连续治疗4 周后停药；停药4 周后通知病人按时复诊。试验结束后参考病人意愿给予8 周免费耳穴疗法。

1.2.2 试验组 病人在口服泮托拉唑钠肠溶胶囊4 周的同时接受连续8 周的耳穴疗法。穴位：耳的胃、食管、脾、肝、胆胰、肺对应穴位及三焦穴。操作方法：用75%乙醇消毒一侧耳郭2 次，以探针探测各穴位的阳性反应点，点按标记后将王不留行籽贴贴于穴位标记处，用拇指和食指相对按压贴籽处，依次按压各穴，按压至病人自觉酸麻热胀放射痛感为按压有效，每日按压3 次或4 次，每次5～10 min；两耳交替取穴，每周换贴1 次；干预结束后通知病人复诊。

1.3 评价指标 于治疗前及病人复诊时对病人进行胃食管反流症状评估及胃食管反流情况检测。①胃食管反流症状：采用胃食管反流病问卷（GERD‐Q）评价，该问卷是诊断GERD、评估病人病情简单且有效的工具，包含6 个问题，基于受试者过去7 d 内阳性症状(胃灼热、反流)、阴性症状(恶心、上腹疼痛)和阳性影响症状(睡眠障碍、使用非处方药)发生频率进行评分，阳性症状和阳性影响症状7 d 内不出现计0 分，有1 d 出现计1 分，2～3 d 出现计2 分，4～7 d 出现计3 分，阴性症状采取反向计分，总分0～18 分，症状出现天数越多，评分越高，表示症状越严重[15]。②胃食管反流情况：采用24 h MII‐pH 系统[厂家：重庆金山科技（集团）有限公司；产品型号：JSIpS‐1]检测食管内反流事件和反流物的酸碱性质，该系统包括PH‐阻抗电极导管、便携式记录仪和数据分析软件。操作前要求病人空腹6 h，评估病人鼻中隔和鼻腔黏膜情况，向病人详细解释该检查的操作流程和配合环节；将导管放入pH 4.0 和pH 7.0 的缓冲液校正。操作时病人取坐位，操作者用液体石蜡润滑电极导管前端约20 cm，将导管轻轻插入病人鼻腔；导管插入15 cm 左右时嘱病人张口发“啊”音，操作者观察并确定导管是否顺利经过口腔咽喉部；导管进入咽喉部后嘱病人做吞咽动作，顺势将导管插入食管，直至监测仪显示pH 值降至2 或3 时表明导管进入胃腔，置管成功；此时上提导管至食管下括约肌上缘约5 cm 处，固定导管位置并开始记录。置管当日要求病人正常活动，记录就餐、睡眠和症状起始时间；嘱病人24 h 后返院拔除导管，上传并分析数据。本研究选取的胃食管反流数据包括DeMeester 评分、酸反流发生次数、弱酸反流发生次数、酸暴露时间百分比(acid exposure time,AET)。其中，DeMeester 评分通过酸反流发生次数、AET、立/卧位酸暴露时间百分比、连续超过5 min 酸反流发生次数等多指标合并计算得出，DeMeester 评分＞14.72 分属于病理性反流。AET 即食管下括约肌上缘5 cm 处pH 电极测得的pH＜4 的时间占总监测时间的百分比。

1.4 统计学方法 采用IBM SPSS Statistics 24.0 统计软件进行数据录入和统计分析。组内治疗前后GERD‐Q 评分、DeMeester 评分、酸反流发生次数、弱酸反流发生次数、AET 数据符合正态分布时采用配对t检验，不符合正态分布时采用两相关样本Wilcoxon符号秩检验；组间治疗前后病人GERD‐Q 评分、DeMeester 评分、酸反流发生次数、弱酸反流发生次数、AET 数据符合正态分布时采用独立样本t检验，不符合正态分布时采用两独立样本非参数检验Mann‐Whitney检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病人治疗前后GERD‐Q 评分比较（见表2）

表2 两组病人治疗前后GERD‐Q评分比较（±s） 单位：分

表2 两组病人治疗前后GERD‐Q评分比较（±s） 单位：分

组别试验组对照组t 值P例数38 38治疗前11.08±2.24 11.03±2.11 0.106 0.916治疗后6.29±1.78 8.24±1.88−4.630＜0.05 t 值16.946 18.400 P＜0.001＜0.001

2.2 两组病人治疗前后酸反流情况比较（见表3）

表3 两组病人治疗前后酸反流情况比较[M(P25，P75)]

3 讨论

GERD 发病机制复杂，涉及多种因素和多个部位[16]，临床常以抑酸治疗、控制反流症状为主要切入点。然而长期抑酸治疗会带来不良反应，如引起肠道菌群紊乱和消化不良等胃肠道不适反应，头晕、头痛、坐立不安等中枢神经系统症状和骨质疏松等[7]。《中国胃食管反流病多学科诊疗共识》[8]指出GERD 的治疗应致力于形成中西医结合、多措并举的抗反流防治体系。因此，采取经济、有效的补充和替代疗法对GERD防治十分必要。中医将GERD 归属于“食管瘅”“吐酸”范畴。辨其病位在食管和胃，且与机体各脏腑功能失调相关。中医认为胃属六腑，以通为用，以降为顺，食管属胃之系，通过蠕动将食物传送至胃，传化物而不藏，为胃气所主，故而烧心、反酸等症状系胃失和降、胃气上逆所致[17]。脾胃互为表里，脾气升发是胃气通降的前提和基础[18]。《中医临证备要》云：“胃中泛酸，嘈杂有烧灼感，多因于肝气犯胃。”朱震亨指出“（吞酸者）出于肺胃之间。”故该病的治疗还应佐以疏肝、宣肺之法[19]。耳穴疗法是通过刺激耳部特定穴位，间接调控机体脏腑器官和神经功能，从而达到循经通络、治疗疾病的目的，省时、方便且无副作用。本研究选取耳朵的胃、食管、脾、肝、胆胰、肺对应穴位及三焦穴进行耳穴贴压，结果发现，试验组病人治疗后的GERD‐Q 评分[（6.29±1.78）分]低于对照组[（8.24±1.88）分]，差异有统计学意义（P＜0.05）。分析发现，试验组病人虽在前4 周同样采用常规药物治疗，但停药2 周后药物作用已得到洗脱，后2 周只有耳穴疗法发挥作用，因此，两组差异可以在一定程度上提示耳穴疗法有利于缓解GERD 病人的不适症状。

酸反流的严重程度与GERD 严重程度密切相关[20‐21]，酸性反流物质刺激造成食管壁不同程度损伤，且停留时间越长，食管壁黏膜受损可能性越大，甚至可能导致黏膜组织细胞异常或炎症改变。24 h MII‐pH通过监测反流事件和反流物性质客观反映病人反流特征，对GERD 的诊断、治疗和用药具有指导作用。DeMeester 评分、酸反流发生次数以及AET 可以直接或间接反映酸反流发生情况和食管内酸暴露程度。本研究在常规治疗基础上对试验组病人进行8 周耳穴贴压治疗，结果显示：治疗后，试验组病人的DeMeester评分、酸反流发生次数、弱酸反流发生次数及AET 均低于治疗前（P＜0.05）；且除DeMeester 评分外，试验组病人的酸反流发生次数、弱酸反流发生次数及AET均低于同期对照组（P＜0.05）；而对照组病人除DeMeester 评分外，其余各项目与治疗前相比，差异均无统计学意义（P＞0.05）。表明耳穴疗法在降低GERD 病人酸反流发生和缩短食管酸暴露时间方面具有一定的效果。

除酸反流外，GERD 的发生，特别是NERD 和难治性GERD 还与非酸因素有关[22]。已有研究表明，经质子泵抑制剂治疗的GERD 病人80%的反流事件是弱酸和弱碱反流，且弱酸和弱碱反流与其83%的反流症状发生相关[23]。我国学者调查发现，弱酸反流在我国GERD 群体中更为普遍[24]。本研究中，试验组病人治疗后的弱酸反流发生次数少于对照组。提示耳穴辅助治疗减少GERD 病人弱酸反流发生次数的效果优于单纯药物治疗。

耳穴疗法的作用机制可能为：①迷走神经的食管支、胃前支、胃后支和腹腔支分别分布于食管、胃前壁和十二指肠上部、胃后壁以及腹腔各脏器，对食管下括约肌、胃肠道和胆囊的运动和内分泌功能起支配和调节作用。而胃肠道感觉信息经迷走神经传递到脑干的孤束核，中枢神经系统经迷走神经背侧运动核发出传出信号，主要传递到食道和胃的下三分之一并参与对食管和胃肠功能的调节[25]。迷走神经对反流症状控制有重要作用[26]，其耳支是迷走神经的唯一浅表分支，密集分布于耳甲区[27]，与耳穴中心、脑、胃等位置代表区相对应[28]，耳针通过刺激迷走神经传出纤维末梢释放乙酰胆碱，可以实现对胃肠运动功能的调节[29]。本研究选取的穴位集中分布于耳甲区和三角窝区，选穴区域血流灌注量较大，血管网络丰富[30]，且神经丛分布密集[31]，耳穴贴压可刺激外耳迷走神经耳支支配区域从而产生副交感调节效应[32]，改善胃肠道蠕动功能，提高胃部顺应性，进而使酸反流症状有所改善。②耳穴、经络、脏腑三者关系密切，“五脏六腑，十二经脉有络于耳者”。耳郭微系统汇集全身经络、联系全身脏腑，反应机体整体情况，故给耳穴以微小刺激，即可对脏腑功能进行远端调节[33]。《灵枢》云：“刺之要，气至而有效。”耳穴贴压作为耳针疗法的替代方法，可通过物理刺激激发经气，传至病所，达到疏通经络、调和阴阳之功效。结合中医整体观念，本研究除选用耳朵的胃、食管对应穴位，还选用了耳的肝、脾、胆胰、肺对应穴位和三焦穴，诸穴同用，刺激经络传导，协调脏腑功能，参与脾升胃降肺宣肝疏的气机调节过程，有利于达到治疗反酸、胃灼热以及改善反流的效果。

4 小结

本研究通过反流物pH 监测和阻抗监测，初步探讨了耳穴疗法对GERD 病人酸反流的影响，结果提示耳穴疗法可以减少GERD 病人的酸反流发生次数、弱酸反流发生次数，缩短食管酸暴露时间，缓解病人不适症状，可以作为一种防治GERD 的有效替代疗法及预防方法。但本研究纳入病例较少，未使用盲法，缺乏长期随访疗效监测，故今后需开展多中心、大样本的双盲试验和随访研究予以进一步验证。