风油精口腔护理在脑卒中后吞咽困难病人中的应用

王 玲，徐惠丽，熊荣荣，韩 丹，袁民辉，邢利民

襄阳市第一人民医院康复科，湖北441000

脑卒中后吞咽困难发生率为40%[1]，主要与吞咽动作相关的肌肉同舌运动随意性时间拖延协调性下降有关[2]。22%的脑卒中吞咽困难病人会发生误吸[3]，反复误吸会引起吸入性肺炎，甚至窒息死亡，对病人生活质量造成巨大影响。目前，临床针对吞咽困难的干预措施主要为口腔感觉训练、吞咽康复训练等[4]，行之有效的口腔感觉训练技术包括冷刺激训练、嗅觉刺激、K点刺激等，其中，临床常用的冷刺激用物较为单一，多为冰盐水。风油精的化学成分能同时满足味觉、嗅觉及冷刺激[5]，故本研究将日常生活中常用的醒神剂风油精作为口腔护理液应用于脑卒中后吞咽困难病人的口腔感觉训练，结果显示病人的吞咽功能明显改善，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择我院2018 年1 月—2018 年12 月收治的80 例脑卒中后吞咽困难病人为研究对象。纳入标准：①均经脑MRI 或CT 检查确诊，符合各类脑血管病诊断要点[6]中关于脑卒中诊断标准，同时符合《吞咽障碍评估与治疗》[7]中吞咽困难相关诊断标准；②脑卒中病程≤6 个月；③洼田饮水试验≥Ⅲ级并留置胃管；④意识清醒，能积极配合治疗；⑤病人或者法定监护人知晓研究内容并签署知情同意书。排除标准：①患有严重痴呆、精神疾病、失语、意识障碍；②合并严重急性传染病，肝、肾、心血管和造血系统等严重原发性疾病；③合并口腔疾病、食管癌；④无法配合完成训练。按入院顺序奇偶数序号将病人分为对照组和试验组，每组40 例。两组病人性别、年龄、洼田饮水试验级别比较，差异均无统计学意义(P＞0.05),具有可比性，见表1。本研究已经我院医学伦理委员会审核批准。

表1 两组病人一般资料比较

1.2 干预方法 两组病人均给予脑血管病基础治疗（吸氧及调节血糖、血压、血脂、营养）[8]、吞咽功能基础训练（咽反射训练、发音训练、呼吸训练、空吞咽训练以及口咽喉肌、面颊肌、舌肌功能训练）[9]、口腔功能训练（张口训练、伸舌训练、舌舔口角、围绕牙齿打圈等）、被动‐主动颈部旋转训练。对病人进行口腔护理具体操作流程为病人取坐位或半坐位，操作前取下活动义齿，清除咽喉部痰液和口腔内唾液，按照口腔护理操作流程进行口腔清洁，按照牙齿左外侧面→右外侧面→左上内侧面→左上咬合面→左下内侧面→左下咬合面→左侧颊部→右上内侧面→右上咬合面→右下内侧面→右下咬合面→右侧颊部→舌面→硬颚的顺序擦拭，同时鼓励病人做伸舌、卷舌、舔下唇、舔左右口角、舌围绕牙齿打圈、上下牙齿空咀嚼动作10 次[10]，口腔护理时间为上午和下午餐前30 min 进行。

1.2.1 对照组 在一般治疗与护理基础上用冰盐水进行常规口腔护理及口腔浅知觉刺激。口腔浅知觉刺激具体操作步骤为：先取出事先制作完成的冰棉棒，将其边缘冰碴去除，嘱病人张嘴，用冰棉棒涂擦刺激病人两侧腭弓、咽后壁及舌后根，再用冰盐水长棉棒刺激咽喉部，诱发病人呕吐反射[11]。每日刺激2 次，每次15 min。

1.2.2 试验组 在一般治疗与护理基础上用风油精口腔护理液代替冰盐水进行常规口腔护理及口腔嗅觉、味觉、感知觉刺激。风油精口腔护理液配制方法为38～40 ℃温水100 mL+云南白药风油精1 mL（6 滴或7 滴）。口腔嗅觉、味觉、感知觉刺激具体操作步骤为：先用无菌钳包绕3 cm×3 cm 的纱块蘸取风油精混合液涂擦、刺激两侧腭弓、咽后壁及舌后根，再用蘸有风油精口腔护理液的长棉棒刺激咽喉部，诱发病人呕吐反射，使舌被动向外伸展，再嘱病人做吞咽动作。每日2 次，每次15 min。

1.3 评价指标 评价病人干预4 周后吞咽功能改善情况、口腔舒适度及留置胃管时间和胃管拔除率。①吞咽功能改善情况：根据洼田饮水试验分级评定病人的吞咽功能[12]，具体评定方法为嘱病人端坐，口服温开水30 mL，一次性饮用完30 mL 水，无呛咳为Ⅰ级；2 次以上饮完，无呛咳为Ⅱ级；一次性饮完，有呛咳为Ⅲ级；2 次以上饮完，有呛咳为Ⅳ级；多次发生呛咳，难以全部饮完为Ⅴ级[13]。本研究洼田饮水试验评级比干预前提高两级或以上视为显效，洼田饮水试验评级比干预前提高一级视为有效，洼田饮水试验评级比干预前无提高视为无效。②留置胃管时间和胃管拔除率：胃管留置时间（间歇管饲除外）以康复科医生医嘱下达时间为标准，胃管未拔除者以调查时间为终止时间。胃管拔除标准为洼田饮水试验评级Ⅱ级或以上。③口腔舒适度：采用自制问卷调查病人口腔舒适度，以病人主观感受为依据。口感清爽，口腔无异味，病人愿意接受为舒适；口感无感觉，口腔无异味，勉强接受为基本舒适；口感不适，口腔有异味，病人不愿接受为不舒适。

1.4 统计学方法 利用SPSS 20.0 统计学软件进行统计分析,定量资料采用均数±标准差（±s）描述，组间比较采用t检验；定性资料采用频数及百分率（%）描述，一般资料组间比较采用χ2检验，等级资料组间比较采用秩和检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病人吞咽困难改善情况比较（见表2）

表2 两组病人吞咽困难改善情况比较 单位：例（%）

2.2 两组病人留置胃管时间和胃管拔除率比较（见表3）

表3 两组留置胃管时间和胃管拔除率比较

2.3 两组病人口腔舒适度比较（见表4）

表4 两组病人口腔舒适度比较 单位：例（%）

3 讨论

3.1 采用风油精进行口腔护理有利于改善病人吞咽功能 脑卒中后吞咽困难发生情况多与舌肌、面部咀嚼肌、会厌部和咽喉部神经、肌肉功能有关，其主要好发于口腔期和咽期[14]。中医认为脑卒中后吞咽困难是窍闭神匿，神不导气所致[15]。中国吞咽困难评估与治疗专家共识（2017 版）指出，针对吞咽困难病人进行口腔感觉训练可以改善病人口腔器官各种感觉功能，目前行之有效的口腔感觉训练技术包括冷刺激训练、嗅觉刺激、K 点刺激等[5]。风油精的药学成分为薄荷脑、樟脑、桉叶油醇、水杨酸甲酯[16]，其中，薄荷脑能加强戊巴比妥钠介导的中枢抑制作用，樟脑在中枢受抑制时能兴奋呼吸[17]，因此，风油精对脑卒中后吞咽困难病人有醒脑作用。同时，陈璐等[18]研究结果显示，对吞咽困难病人的嗅觉刺激可以采用芳香疗法，通过芳香物质中的小分子物质(芳香小分子)刺激嗅觉可以达到调节及促进嗅觉功能的作用。风油精主要成分薄荷脑具有独特的芳香刺激性气味，可以实现口腔的强嗅觉刺激。应用风油精口腔护理液棉纱块对病人口腔两侧腭弓、咽后壁及舌后根等敏感部位进行按摩刺激，有利于促进吞咽器官血液循环，改善局部肌肉灵活性和协调性，从而促进吞咽功能恢复[19]。此外，风油精味辛辣，清凉，对病人味觉也是一个强刺激，味觉是一种特殊的化学性感觉刺激，通常舌根部对苦、辣敏感，风油精强烈的苦辣能刺激味蕾，使病人唾液分泌增多，吞咽反射增强，有效提高舌根部敏感度，促进感觉恢复[20]。本研究试验组采用风油精口腔护理液代替冰盐水进行常规口腔护理及口腔嗅觉、味觉、感知觉刺激，风油精辛辣、芳香、清凉的气味维持在口腔的时间为30 min，30 min 后刺激作用逐渐减弱；对照组采用冰盐水进行常规口腔护理及口腔浅知觉刺激，冰盐水刺激只是一种单一的浅感觉刺激，作用时间较短，一般刺激维持时间为5 s。表2 结果显示：试验组护理干预后吞咽困难改善情况好于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），说明用风油精进行口腔护理对病人味觉、嗅觉及感知觉有强烈刺激，有利于改善病人吞咽功能。

3.2 采用风油精进行口腔护理有利于缩短胃管留置时间，提高病人胃管拔除率 脑卒中后吞咽困难病人为补充营养，常需留置鼻胃管进行鼻饲,鼻饲改变了病人摄入食物的方式，随着留置胃管时间延长，病人吞咽肌群会发生失用性萎缩，吞咽功能会逐渐退化，不利于吞咽功能恢复，长期鼻饲，病人会依赖鼻饲管，害怕自主吞咽，本能地拒绝自主吞咽功能训练，从而延长病人自理能力恢复时间，因此，建议脑卒中后吞咽困难病人尽早停止带管喂食[21]，促进自主进食。试验组应用风油精进行口腔护理，对病人口腔深浅感知觉、味觉、嗅觉进行刺激，使支配机体吞咽运动的神经、肌肉功能被激发，形成吞咽冲动，吞咽反射能力提高[22]。同时，风油精特有的芳香具有祛风、通络、清咽利喉的功效[23]，可以促进脑神经组织恢复，重塑及恢复受损吞咽反射弧。由表3 可见，试验组护理干预后胃管留置时间为（7.28±2.80）d，明显短于对照组[（12.44±3.52）d]，差异有统计学意义（P＜0.05）；试验组胃管拔除34 例，拔管率为85.0%，显著高于对照组（60.0%），提示风油精口腔护理有利于缩短病人胃管留置时间，提高胃管拔除率，促进病人吞咽功能恢复，提高病人生活质量。

3.3 采用风油精进行口腔护理有利于提高病人口腔舒适度 脑卒中后吞咽困难病人因长期鼻饲不能经口进食，口腔肌肉群缺少运动，导致口腔分泌物减少，口腔黏膜干燥，细菌繁殖，常引起病人口腔黏膜溃疡、糜烂、口腔炎、牙周病等，需要进行口腔护理。乐革芬等[24]通过循证证据总结得出吞咽困难病人通过有效的口腔护理可以减少吸入性肺炎发生风险。马建华[25]研究结果表明，风油精中的桉叶油醇、水杨酸甲酯具有抗炎、抗菌作用。刘呈胜等[26]应用风油精对64 例智齿冠周炎病人进行局部治疗后发现，病人炎症与疼痛明显减轻。本研究试验组应用风油精进行口腔护理，病人口腔炎症得以有效预防和治疗，无病人发生口臭；同时，风油精清凉的薄荷气味可以给予病人口腔清凉舒适之感，病人舒适程度提高。而对照组采用冰盐水进行口腔护理，并发症发生较多；同时，0～4 ℃的盐水会对病人牙龈产生冷刺激，引起病人牙龈疼痛，造成病人不舒适；此外，冰盐水也会造成病人身体上的温差，导致病人发热，稍不注意就会引发病人恶心、呕吐及呛咳，导致病人不易耐受，大部分病人不能按要求训练，冰盐水口腔护理适用范围受限，如冬季、年老体弱、发热病人均不能使用。由表4 可见，试验组病人舒适度明显高于对照组（P＜0.05），提示风油精口腔护理干预有利于提高病人口腔护理舒适度，预防口腔炎症，减少并发症发生。