根因分析法在永久性心脏起搏器植入术前病人跌倒/坠床管理中的应用

崔莉萍，李伦兰，王竹馨，汪冰清，秦 宇

安徽医科大学第一附属医院,安徽230022

跌倒/坠床与个体、疾病与环境因素有关[1]，是病人住院期间发生的最常见意外事件[2‐3]。加强病人住院期间跌倒/坠床风险防范是病人安全管理的重要内容，已引起国内外医疗护理管理者的高度关注[4]。永久性人工心脏起搏器植入术前病人因心率过慢、心脏射血分数较低等，容易发生脑供血不足进而出现黑蒙、晕厥等症状，尤其是年龄较大者易发生跌倒/坠床等不良事件[5]。加强该类病人管理，分析永久性人工心脏起搏器植入术前病人跌倒发生的根本原因，探讨预防跌倒发生的可行性措施，对降低该类病人跌倒发生率具有重要意义。根因分析法（root cause analysis，RCA）是一种回溯性失误分析方法，作为质量管理工具，其核心是基于团体的、系统的、回顾性的不良事件分析法，找出系统和流程中的风险和缺点并加以改善，做到改善流程、事前防范，从多角度、多层次提出针对性预防措施。本研究利用RCA 分析永久性人工心脏起搏器植入术前病人发生跌倒/坠床的危险因素，制定并实施有效干预对策，获得良好成效。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2019 年1 月1 日—2019 年12 月31 日在我院心血管内科住院的52 例永久性人工心脏起搏器植入术前病人作为研究对象。纳入标准：①经诊断需植入永久性人工心脏起搏器；②确定进行手术，处于住院准备期；③年龄≥18 岁；④知情同意并自愿参与本研究。排除标准：①存在认知障碍或意识障碍；②合并其他严重疾病；③中途退出或转院、转科。52例病人中，男23 例，女29 例；年龄44～90 岁，平均70.96岁，其中75～90 岁老年人22 例；存在两种及两种以上疾病诊断15 例；合并冠心病5 例，高血压25 例，糖尿病3 例；入院时心率（32～95）/min，平均心率55.62/min，其中27 例低于平均心率。

1.2 研究方法

1.2.1 问题分析及计划制定 RCA 是一种回溯性失误分析工具，对已发生的不良事件进行科学分析并找出系统中的根本原因加以改正，从而达到避免类似事件再发生的目的，是一种科学的分析方法。该方法的实施分为4 个阶段：①组成RCA 管理团队，团队成员应具备独立调查的能力、有优秀的分析技巧、态度客观且受过RCA 训练，其主要任务是调查事件与确认问题。②找出直接原因，其方法有鱼骨图、原因树、推移法等；直接原因包括人员因素、设备因素、可控及不可控的外在环境因素和其他因素等。③确认根本原因，在直接原因基础上可使用“五问法”确定根本原因。④制订并执行改进计划，针对根本原因和直接原因确定改进措施，应遵循简单、可行、共同参与的原则进行。

1.2.1.1 组建RCA 管理团队 组建RCA 管理团队，团队成员包括心内科护士长、带教老师、责任护士、病区护士、主治医生各1 人；以心内科护士长为组长，所有成员均接受RCA 知识培训；对我院心血管内科2019 年1 月1 日前的16 例跌倒/坠床事件进行分析，针对关键影响因素搜集相关资料，并进行分类整理；采用4W1E 方 法[出 现 何 种 问 题（what）、在 何 处 发 生（where）、在何时发生（when）、如何发生（how）以及达到何种程度（extent）]分析永久性心脏起搏器植入术住院病人跌倒/坠床的根本原因。

1.2.1.2 找出直接原因 RCA 管理团队对16 例跌倒/坠床事件进行分析，结果显示：跌倒/坠床病人中，男6例，女10 例；年龄50～86 岁；床边跌倒8 例，卫生间跌倒6 例，行走中跌倒2 例；跌倒伤害等级为无伤害6 例，一级伤害6 例，二级伤害3 例，三级伤害1 例。采用事件回放方式详细叙述人物、事件、地点、经过等，与主管医生、责任护士、病人、家属及跌倒目击者进行交流，重点访谈责任护士、家属及跌倒目击者，查看病人病历、医嘱单、护理记录、用药记录、手术记录、医护交班本等资料，查看科室排班及科室医护人力配置情况，查阅医院相关护理常规、作业规范、应急预案等，将发现的问题进行记录，还原事件发生过程，关注每个重要细节。分别从人员因素、设备因素、教育与沟通因素、评估表和流程因素4 个方面归类讨论。①人员因素：病人因素方面，永久性人工心脏起搏器植入术前病人因心率过慢、心脏射血分数较低存在黑蒙、晕厥等症状，其中5 例病人存在跌倒、晕厥史，6 例病人合并高血压、糖尿病等慢性病，5 例病人自述视力不佳，3 例病人语言能力下降，4 例病人有一定程度的行动不便，1 例病人存在悲观、压抑情绪，4 例病人常年由保姆照顾，5 例病人不愿使用便盆、尿壶，病人均存在角色不适应现象，常高估自己的身体状态。员工因素方面，医务人员对病人跌倒、坠床风险评估不足，未能及时识别高危人群；未及时悬挂高危标识，在服用药物、起床、上厕所等高危环节未加强关注，交接班未重点提醒。家属因素方面，家属防跌倒意识差，高危因素识别不敏感，24 h 陪护依从性不高。②设备因素：病区无门禁系统，人员进出无管控，陪护及探视管理不规范，导致医务人员对高风险人群敏感性降低；高风险设施关注不足，发生故障的床头呼叫器未及时维修，厕所防滑垫缺失或移位未及时发现、调整；安全设施配备不到位，走廊、厕所潮湿预警标识不清，厕所扶手位置存在不合理等。③教育与沟通因素：沟通技巧欠佳，健康宣教不到位，对视力、听力不佳病人缺乏针对性沟通策略；沟通专业性不足，医护人员专业知识不够具体，对病人及家属指导的可行性不足；医护人员缺少与家属或陪护进行有效沟通，容易发生陪护缺失情况。④评估表和流程因素：无巡查管理制度，未建立日常巡查登记制度；缺少对高危人群的系统管理流程，高危人群缺少制度化、标准化防护流程；风险评估表不能准确反映病人实际风险因素；培训内容不全面导致医护人员风险识别欠精准。

1.2.1.3 确认根本原因 访谈医院护理安全质控组、心内科医生、病区护士、病人及家属，以“跌倒”“心血管”“护理管理”“根本原因分析法”“RCA”为主题词检索中国知网、万方数据库、PubMed 数据库，运用“五问法”，从结果着手，沿因果关系链条，对每个可能导致永久性心脏起搏器植入术住院病人跌倒/坠床的原因至少追问3 个问题：①当该原因不存在时，问题是否还会发生？②如果纠正或排除该原因，问题是否会因为相同因素再次发生？③该原因被纠正或排除后是否还会导致类似事件发生？将答案为“否”的原因作为根本原因，将答案为“是”的原因作为直接原因，最终得到永久性心脏起搏器植入术住院病人跌倒/坠床的根本原因为风险评估机制及处理流程存在漏洞、医‐护‐患及家属沟通不足、病区内安全设施管理不到位。

1.2.1.4 制定并执行改进计划 ①建立心血管内科永久性心脏起搏器植入术住院病人跌倒/坠床风险评估、监控机制。②明确危险因素，确定风险等级：成立专家小组，包括医生、护士各2 名。专家小组成员纳入标准为本科及以上学历、中级及以上职称、心内科工作10年以上、有处理跌倒/坠床不良事件的经验。经专家小组讨论共明确18 项永久性心脏起搏器植入术住院病人跌倒/坠床危险因素，通过专家小组会议将危险因素分为高危、中危和低危3 个等级。③基于危险因素结合护理工作内容制定各等级风险因素基本护理措施。详见表1。

表1 永久性人工心脏起搏器植入术前病人跌倒/坠床风险因素及基本护理措施

1.2.2 根据风险补充制定针对性的管理措施

1.2.2.1 组建安全质控小组，加强病区监管 病区成立安全质控小组，重点加强病人跌倒/坠床风险防控。小组职能：①加强病区跌倒/坠床高危病人的监控和督导，排查安全隐患，有效落实安全防范措施；②建立病房风险标识巡查制度，定期对防跌倒标识、设施等进行排查，及时排除危险因素；③制定重点环节交接单，梳理重点人群、重点时间节点、重点内容、重点地点等，实现“四高”环节人人知晓、人人重视。

1.2.2.2 强化培训，提高防范意识和能力 ①提升护理人员预防跌倒/坠床的认知能力：做好新分配护士、轮转护士、进修护士、实习护生预防跌倒/坠床相关知识培训，如跌倒/坠床的风险评估、高发因素、预防措施及处理原则等，提高护士风险管理意识和责任感[6]；拍摄《预防病人跌倒/坠床，我们一直在行动！》科教片，上传至“腾讯视频”，要求护士利用移动护理车对病人进行视频宣教；定期开展跌倒/坠床应急演练；分享院内跌倒/坠床护理不良事件，起到防微杜渐的作用。②提高病人及家属防范能力：采用口头、书面、视频等多元化健康教育方式向病人示范床栏的正确使用方法，夜班护士协助病人将双侧床栏拉起；禁止病人单独外出，如需外出检查应有陪同人员；告诉病人突发头晕时应立即扶、靠就近物体，就地坐下休息并寻求帮助；嘱病人穿防滑鞋；病人如厕、沐浴时需有陪同人员，使用扶手、座椅等设备，如有意外情况立即启用紧急呼叫器或大声呼喊其他人员帮助；嘱中危或低危病人夜间少饮水，以减少如厕频次，在床旁放置便盆或尿壶，如有大小便需要尽量在床旁解决；嘱病人不要憋尿，每次排尿300～500 mL；告知病人大小便后不要立即站起，避免因大量排尿造成迷走神经反射而引起排尿性晕厥。③加强医护及多部门协作沟通，共同防范：预防跌倒/坠床需要护理、医疗、后勤等多部门共同合作，提供安全的医疗环境，病人使用利尿剂、降压药时，若出现头晕、乏力等不适现象，护士应及时告知医生适当调整用药剂量；病人因服用利尿剂夜间尿量增多，护士要与医生协商在不影响治疗的情况下调整给药时间；长期使用利尿剂的病人若主诉乏力，建议医生复查血钾；医护积极做好术前准备，争取尽早手术，减少此类病人住院期间跌倒/坠床发生率；保洁部门要加强对病区的保洁督查，如卫生间等潮湿区域要求护工及时清扫，走廊通畅并放置标识警示；后勤部门要保障病区电灯、呼叫铃、床栏等设备处于完好状态。

1.3 评价指标 统计病人跌倒/坠床高危因素、中危因素、低危因素分布情况。

1.4 统计学方法 定性资料以频数及百分率（%）表示。

2 结果（见表2）

表2 病人跌倒/坠床风险因素分布情况（n=52）

3 讨论

护士作为预防跌倒/坠床的主要指导者和实践者，需积极进行风险识别，并给予病人预见性护理，从而减少住院病人跌倒/坠床发生率[7‐8]。RCA 是质量持续改进的重要组成部分，其关注系统和流程，挖掘根本原因，锁定风险因素，可以营造出一种有序的病人安全环境[9]。本研究采用RCA 对永久性心脏起搏器植入术前病人跌倒/坠床风险因素进行分析，最终总结获得高危、中危、低危3 个等级的风险因素。

3.1 加强高危因素管理是降低跌倒/坠床发生率的关键 由表2 可知，52 例永久性心脏起搏器植入术前病人存在高危因素的情况为：近期（1 月内）有跌倒/坠床史6 例（11.54%），窦性/室性停搏2 例（3.85%），黑蒙史10 例（19.23%），晕厥史16 例（30.77%），三度房室传导阻滞14 例（26.92%），病态窦房结综合征22 例（42.31%），心房颤动伴长间歇3 例（5.77%），严重窦性心动过缓4 例（7.69%），提示需加强有黑蒙史、晕厥史、三度房室传导阻滞、病态窦房结综合征等病人的风险评估，给予病人个性化健康宣教，同时采取有效防护措施，降低此类病人跌倒/坠床发生率。

3.2 中危因素与疾病和专科用药有关 本研究中，52例永久性心脏起搏器植入术前病人中危因素分布中，用扩血管降压药的病人25 例（48.08%），用利尿剂的病人6 例（11.54%），提示不仅要重视病人的疾病管理，还要加强对病人的专科用药指导，观察药物作用、副作用及不良反应，同时采取预防措施，减少跌倒/坠床的危险因素。

3.3 低危因素与年老体弱有关 本研究纳入的病人平均年龄为70.96 岁，其中75～90 岁老年人22 例，占总人数的42.31%。高龄病人身体机能处于退化状态，反应能力和自我应对能力较差，容易忽视身体不适症状或体征等[10]，加之自身疾病较多，容易发生跌倒/坠床。已有研究显示，即使对住院病人进行了安全防范告知，病人对预防跌倒/坠床的依从性依然较低[10]，可能与老年人担心给子女增加麻烦或被嫌弃等心理有关。提示护士要增强宣教力度，提高此类病人自我防范意识和防护能力，提高陪护人员的配合积极性。

将RCA 应用于病人管理中有利于保证病人安全，减少跌倒/坠床不良事件的发生。护理管理者和各级护理人员应转变风险管理理念，提升发现问题、分析问题、解决问题的能力，在宣教、风险识别、工作流程、预案处理等方面制定切实可行的改进措施，实现标准化、规范化的安全管理，进而促进院内跌倒/坠床预防、控制和管理的科学化发展。