螺内酯对皮质醇水平的影响

张微微，彭晶莹，张尹棣，柳佳利

1.重庆医科大学附属第二医院(重庆 400010)

2.重庆医药高等专科学校(重庆 401331)

皮质醇分泌受下丘脑-垂体-肾上腺轴(HPA轴)负反馈调控，在外周组织细胞中，与糖皮质激素受体(GR)结合发挥作用。盐皮质激素受体(MR)与GR具有相似结构，可与皮质醇结合，对皮质醇的亲和力是GR的10倍[1]。但在外周组织细胞内存在的2型11-β羟类固醇脱氢酶(11β-HSD2)可将皮质醇转化为无活性的可的松，从而避免MR暴露于皮质醇被激活而产生过多盐皮质激素效应，保证了皮质醇与GR的特异性结合[2]。中枢MR主要局限于海马区，而该区无11β-HSD2存在，故在海马区皮质醇可同时与GR和MR结合，共同参与HPA轴的负反馈调节[3]。动物研究中已发现海马区MR被激活后，HPA轴被抑制，皮质醇分泌水平下降[4]。螺内酯是临床应用广泛的MR拮抗剂，可竞争性抑制远曲小管和集合管的醛固酮受体，拮抗醛固酮的排钾和水钠潴留效应，发挥保钾利尿作用，多用于水肿患者和低钾患者治疗。肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)的过度激活是慢性心力衰竭发生的机制之一，作为RAAS抑制剂，螺内酯是慢性心衰患者的常用药物。螺内酯也是高血压，尤其醛固酮增多症致高血压患者治疗的经典药物。从理论上来说，螺内酯分子量较小，具有脂溶性，口服后可通过血脑屏障，到达海马区与皮质醇竞争性结合MR，从而解除MR激活后对HPA轴的抑制效应，致HPA轴活性增强，分泌更多的皮质醇。在动物试验中已证实螺内酯可升高皮质醇水平[5]，但在临床上对于螺内酯使用后皮质醇水平的变化关注较少。鉴于临床上螺内酯对皮质醇的影响尚无定论，本文通过检索至2020年12月前已发表的相关临床研究，采用Meta分析评价螺内酯对皮质醇水平的影响。

1 资料与方法

1.1文献检索在Pubmed、Embase、Web of Science、Ovid、Cochrane Library (CENTRAL)、中国知网(CNKI)、维普(VIP)、万方(Wanfang Data)数据库进行文献检索。英文检索设定自由词或关键词包括“spironolactone”“mineralocorticoid receptor antagonist”“aldactone”“antisterone”“cortisol”“hypothalamicpituitary-adrenal axis”。中文检索设定自由词或关键词包括“螺内酯”“安体舒通”“盐皮质激素受体拮抗剂”“皮质醇”“下丘脑垂体肾上腺轴”“HPA轴”。限定研究类型为临床研究，并追溯引文文献和被引文献。为保障文献查全，检索由3名研究组员分别独立进行查阅后汇总。

1.2文献纳入及排除纳入标准：①随机对照研究(RCT)、对照组研究或自身对照研究；②研究人群样本数明确；③螺内酯使用剂量与时间明确；④有服用螺内酯后皮质醇水平准确统计数据。其中，若有针对同一人群研究多篇发表的文献，仅纳入发表时间最近或数据最全的文献。排除标准：①重复发表文献；②纳入文献有效数据不全，尝试与原作者联系获取，仍无法获取者；③研究设计不严谨，如样本资料或试验方法叙述不清。

1.3文献质量评价RCT研究采用Cochrane偏倚风险评估工具评估。其包括选择偏倚(随机序列生成和分配隐藏)、实施偏倚(参与人员盲法)、测量偏倚(结局检测盲法)、随访偏倚(结局数据完整性)、报告偏倚(选择性报告)及其他偏倚(其他偏倚来源)，共6方面，总计7条目。对每个条目判定为“低风险偏倚”“高风险偏倚”或“不清楚”。对研究质量判定为：A级，低度偏倚，即包含4个及以上的低风险条目，发生偏倚的可能性小；B级，中度偏倚，即包含2或3个低风险条目，发生偏倚有中度可能性；C级，高度偏倚，即包括1个及以上的高风险条目，或只有1个甚至无低风险条目，发生偏倚有高度可能性。非RCT研究采用MINORS评价标准(MINORS)评价。包含评价指标共12条，每一条记分为0～2分。0分表示未报道；1分表示有报道但信息不充分；2分表示有报道且提供充分信息。前8条适合无对照组研究，最高分16分；后4条联合前8条适合有对照组研究，最高分24分。

1.4数据提取从纳入文献中提取如下信息：研究类型、发表时间、第一作者、国家、研究人群、样本量、干预措施、干预时间，干预前后皮质醇水平，以及研究对象的年龄、基础血压、BMI数据。对纳入文献的皮质醇水平，统一换算为常用单位nmol/L。上述数据信息的提取由2名研究者独立完成，再进行交叉核对。若出现分歧，交由第3位研究者协助解决。

1.5统计学方法根据纳入文献皮质醇检测标本的不同，进行分组分析。当纳入文献数≤3篇时，不行统计分析，只做描述性分析。若数据符合正态分布，用均数±标准差(Mean±SD)表示，若不符合正态分布，用中位数(四分位间距)表示。当纳入文献数≥4篇，采用Stata 12.0软件进行Meta分析，并根据研究性质不同行亚组分析。效应统计量为标准化均数差(SMD),设定95%置信区间(Confidence interval，CI)。异质性检验采用Q检验及I2分析双侧检验：若P>0.10且I2<50%则认为纳入的各项研究间无异质性，行固定效应模型Meta分析；反之，则认为纳入各项研究间存在异质性，采用随机效应模型进行Meta分析。用Begg秩相关检验和Egger直线回归法检测有无发表偏倚。采用逐一剔除每项研究后对效应量的影响来进行敏感性分析。

2 结果

2.1纳入文献情况按检索策略共检索出113篇文献，详细阅读后筛选出18篇文献纳入。其中有德国学者Heuser于2000年分别发表的两篇研究[6-7]，主旨均为探究MR与HPA轴关系，但两篇文献中的研究对象和研究方法均不同，故视为非同一研究共同纳入分析。纳入的所有文献中，单涉及血浆皮质醇结果13篇[8-20]，同时涉及血浆皮质醇、唾液皮质醇结果2篇[6，18]，单涉及唾液皮质醇结果2篇[21-22]，单涉及24 h尿游离皮质醇结果1篇[23]。

关于血浆皮质醇的15篇文献中，有RCT研究5篇[8-12]，非RCT研究10篇(对照组研究5篇[6，13-16]，自身对照研究5篇[7，17-20])，所有研究的基本特征见表1。根据上述研究性质的不同，对纳入的血浆皮质醇文献结果行RCT研究、对照组研究和自身对照研究的3个亚组Meta分析。4篇与唾液皮质醇相关的文献中，RCT研究[21-22]和自身对照研究各2篇[6，18]。与24 h尿游离皮质醇相关的1篇文献为RCT研究[23]。因涉及唾液皮质醇和尿游离皮质醇的研究文献较少，仅做描述性分析。

上述共计纳入的8篇RCT研究采用Cochrane偏倚风险评估工具评估均为A级，提示发生偏倚的可能性小。共纳入的10篇非RCT研究中，有7篇为自身对照，适用于MINORS评价标准的前8条，评分在10～15分；有5篇设置了对照组，适用于MINORS评价标准的所有条目，评分在18～22分。根据MINORS评价标准评分结果，纳入的10篇非RCT研究文献均为高质量研究。

表1 螺内酯影响血浆皮质醇水平临床研究的基本特征

2.2血浆皮质醇研究的亚组Meta分析5篇RCT研究分别在骨关节炎[8]、原发性醛固酮增多症[9]、轻度心衰[10]、2型糖尿病[12]、2型糖尿病且高血压控制不佳[11]共计203例患者中给予了长期小剂量螺内酯治疗，剂量25～75 mg/d，治疗时间4周～4月不等。有3篇研究为安慰剂对照[8，11-12]，有2篇研究分别给予50 mg和100 mg依普利酮作为对照[9-10]，对照组共计237例患者。所有研究之间无异质性(I2=13.5%,P=0.328)，螺内酯组的血浆皮质醇水平较对照组明显升高(SMD=0.59，95%CI：0.39～0.78)，差异显著(P<0.001)，见图1。

图1 螺内酯对血浆皮质醇影响的RCT研究森林图

5篇对照组研究均涉及短期大剂量螺内酯口服后血浆皮质醇水平的变化。其中实验组给予螺内酯剂量为200 mg或300 mg，服药时间为1～8 d。除ABSHAGEN的研究中使用氨苯蝶啶对照外[16]，其余研究均为安慰剂对照。KELLNER的研究同时纳入了健康受试者和创伤后应激障碍患者，均予口服螺内酯或安慰剂干预，形成了四个亚组，两两对照[14]，见表1。故将KELLNER研究中的健康受试者(螺内酯组、安慰剂)和创伤后应激障碍患者(螺内酯组、安慰剂组)视为两组研究共同纳入分析，在森林图分别记为Kellner和Kellner#，见图2。共计螺内酯组和对照组各54例受试者。各研究间无异质性(I2=1.2%,P=0.409)，螺内酯组较对照组血浆皮质醇水平升高明显(SMD=0.55，95%CI：0.16～0.94)，差异具有统计学意义(P=0.005)(图2)。

图2 螺内酯对血浆皮质醇影响的对照组研究森林图

5篇研究形成螺内酯干预前后自身对照。ARMANINI的研究纳入多囊卵巢综合征患者为受试对象[17]，余研究均纳入健康受试者，共42例。所有受试者接受短期大剂量螺内酯口服干预：100～400 mg，3～12 d。纳入研究无明显异质性(I2=31.4%,P=0.212)，口服螺内酯后，血浆皮质醇较前升高(SMD=0.37，95%CI：-0.07～0.81)，但差异不显著(P=0.097)，见图3。

图3 螺内酯对血浆皮质醇影响的自身对照研究森林图

2.3唾液皮质醇和24 h尿游离皮质醇研究的描述性分析DEUSCHLE的研究中10名健康青年男性受试者，经过8 d，200 mg/d螺内酯口服后，前后唾液皮质醇水平分别为(6.9±1.8)nmol/L、(7.14±1.4)nmol/L，差异不显著[18]；HEUSER同样对6名健康青年男性给予12 d，200 mg/d的螺内酯，唾液皮质醇水平由(6.6±2.6)nmol/L上升至(7.7±2.1)nmol/L，差异不显著[6]。值得注意的是，上述两项自身对照研究还同时测定了服用螺内酯前后血浆皮质醇水平，螺内酯干预后的血浆皮质醇水平均显著高于干预前水平。

2篇唾液皮质醇相关的RCT研究，均为螺内酯干预后唾液皮质醇的AUC(Area Under Curve，曲线下面积)分析：CORNELISSE的研究中，64名健康青年男性被随机分配至400 mg螺内酯组或安慰剂组，服药1.5 h后随机抽取各组中一半受试者行社会压力试验，所有受试者在45 min内于不同时间点测4次唾液皮质醇水平，以服药前唾液皮质醇水平为基线值，计算45 min内唾液皮质醇AUC，结果在社会压力测试的受试者中，螺内酯组的唾液皮质醇AUC显著高于安慰剂组[(572.2±91.9) vs (310.5±4.7)nmol/(min·L)，P<0.05]，未接受社会压力测试的受试者中，螺内酯组的唾液皮质醇AUC较安慰剂组升高不显著[(80.3±49.4) vs (-21.3±41.5)，P>0.10][21]；Juruena的研究中，配对的12名健康受试者和12名难治性抑郁症患者被随机分配至200 mg螺内酯组或安慰剂组，均夜间22:00服药，测次日9点至15:00间每个整点的唾液皮质醇水平，无论是健康受试者还是难治性抑郁症患者，均有螺内酯组唾液皮质醇AUC显著高于安慰剂组[(36.7±2.4) vs (23.1±1.7)nmol/(h·L)，P<0.001；(61.9±6.0) vs (54.8±11.4)nmol/(h·L)，P<0.001][22]。

24 h尿游离皮质醇相关的RCT研究1篇。该研究纳入122名2～3期慢性肾脏病患者，随机分配至25 mg/d的螺内酯或安慰剂治疗，36周螺内酯治疗前后的24 h尿游离皮质醇水平分别为6 108(3 928，8 663)μg/24 d、6 024(4 040,8 218) g/24 d，无明显差异[23]。

2.4发表偏倚及敏感性分析对纳入有关血浆皮质醇的5篇RCT研究、5篇对照组研究和5篇自身对照研究文献分别进行亚组发表偏倚评估及敏感性分析。Begg秩相关检验和Egger直线回归法均未发现纳入Meta分析的所有文献有发表偏倚。敏感性分析采用逐一剔除每项研究后合并效应量的变化情况判定，结果显示，5篇RCT研究、5篇对照组研究的Meta分析结果均有良好的稳定性，可信度高。5篇自身对照研究的Meta分析结果为SMD=0.37，95%CI：-0.07～0.81，P=0.097，但在敏感性分析中发现，剔除Millar的研究[19]后，结果变为SMD=0.54，95%CI：0.07～1.00，P=0.023，见表2，提示结果不稳定，需谨慎对待。

表2 螺内酯对血浆皮质醇影响的自身对照研究敏感性分析

3 讨论

皮质醇由肾上腺皮质束状带分泌入血后，主要与皮质类固醇结合球蛋白(CBG)或白蛋白结合以结合态存在，仅3%～5%呈游离态[24]。在人体内发挥生理活性的是游离态皮质醇，其可通过肾脏滤过，在尿中以游离皮质醇形式存在；也可以自由扩散方式经唾液腺腺泡细胞进入唾液，形成唾液游离皮质醇。在临床工作中，血浆皮质醇同时测定了血中结合态和游离态皮质醇，显示血中总皮质醇水平，是最常用的皮质醇水平检测指标。尿皮质醇检测24 h尿游离皮质醇，体现全天皮质醇分泌总量，但其结果受尿量、肾功等影响波动较大，常需连续非同日检测2次以上[25]。唾液皮质醇测定的是唾液中游离皮质醇，反映体内生理活性的游离皮质醇水平，但因唾液中的游离皮质醇水平较低，测量结果易受干扰[26]。

本文Meta分析结果均显示使用螺内酯后，血浆皮质醇水平显著升高。在5篇自身对照研究中，虽螺内酯使用前后的血浆皮质醇水平差异不显著，但仍提示螺内酯使用后皮质醇水平有升高的趋势。虽在进行敏感性分析时，剔除Millar的研究[19]后血浆皮质醇水平差异显著，但纳入的自身对照研究数和样本量较少，尚需未来纳入更多相关研究以获得更稳定可靠的结论。在循证医学文献证据等级中，RCT研究最高，对照组研究次之，自身对照研究较弱，故综合本文RCT研究和对照组研究Meta分析结果，我们认为：长期小剂量及短期大剂量口服螺内酯可使血浆皮质醇水平升高。

在本文纳入的描述性分析的2篇唾液皮质醇AUC的RCT研究中，除Cornelisse的研究[21]中有一亚组在螺内酯干预后唾液皮质醇AUC升高不显著外，其余亚组的唾液皮质醇AUC均显著升高。另2篇唾液皮质醇相关的自身对照试验中，螺内酯使用后的唾液皮质醇水平升高不显著，但血浆皮质醇水平升高显著[6，18]。出现上述差异，不排除是因唾液中游离皮质醇浓度较低，故单个时间点的唾液皮质醇水平差异不如同时间点的血浆皮质醇水平差异明显，不能达到有效的统计学差异，而当以反映连续多个时间点唾液皮质醇水平累计量的唾液皮质醇AUC为统计分析指标时，就显示出显著的统计学差异。纳入的1篇24 h尿游离皮质醇相关的RCT研究中，使用螺内酯后24 h尿游离皮质醇水平较安慰剂组无明显差异，考虑单次的24 h尿游离皮质醇检测波动较大，该研究尚缺乏足够的说服力。未来亟需更多相关临床研究揭示螺内酯对唾液皮质醇水平和24h尿游离皮质醇水平的影响。

本研究发现长期小剂量及短期大剂量口服螺内酯可升高血浆皮质醇水平，警示临床上在给予患者螺内酯等MR拮抗剂治疗时，应关注MR拮抗剂对皮质醇水平的影响，以及可能出现的因皮质醇水平升高而增加的糖脂代谢、骨代谢异常等风险。