Maxmore椎间孔镜术后损伤腰丛神经1例并文献复习

徐响阳 方国芳 罗德民

( 东莞康华医院 ， 广东 东莞 523808 )

笔者于2015年4月16日采用侧路椎间孔镜技术治疗腰5/骶1椎间盘突出1例，术后出现左侧腰丛神经根损伤，报告如下。

1 临床资料：患者，女，35岁， 因“腰痛2天，加重伴左下肢疼痛麻木1天”入院。 查体：左侧小腿外侧、后侧及足背足底浅感觉减弱，左侧足趾背伸及屈曲肌力Ⅲ级，左侧胫前肌、腓骨长短肌肌力Ⅱ级，左侧直腿抬高试验15°阳性，加强试验阳性。MRI片示“L5/S1椎间盘向左后方脱出，继发椎管及椎间孔狭窄，左侧神经根受压”。完善相关术前准备后在硬膜外麻醉下行“侧路镜下腰5/骶1椎间盘髓核切除术”。穿刺部位为棘突向左侧旁开12cm与髂骨上1横指连线处，侧后25°进针将穿刺针放置于左侧骶1上关节上缘，穿刺定位针穿刺过程中患者无明显下肢反射痛，术中行4mm骨钻磨除左侧骶1上关节突时患者出现左下肢剧烈反射痛及麻木，继续磨除小关节内侧缘，放入工作管道镜下行左侧骶1神经根周围髓核摘除及神经根松解。术后即发现患者左侧髂腰肌肌力2级，左侧股四头肌、胫前肌、足趾背伸、腓骨长短肌肌力均0级，左大腿前内侧、髌前、足背足底浅感觉减弱，左小腿前侧皮肤触觉痛觉消失，左小腿外侧痛觉消失，左侧膝反射及跟腱反射消失。急查神经肌电图检查未见异常，MRM示“L2、L3、L4、L5左侧脊神经异常信号，考虑损伤可能；左侧腰大肌血肿”。术后2周神经肌电图示“左侧股神经、腓神经不全损伤”。术后予高压氧、营养神经、脱水、康复等治疗，术后半年患者左侧髂腰肌肌力5级，股四头肌肌力2级，左侧胫前肌肌力3级，足趾背伸肌力1级，腓骨长短肌1级，左大腿前内侧、髌前、左小腿内外侧、足背足底浅感觉减弱，左侧膝反射及跟腱反射消失。

2 讨论

2.1 下腰椎椎间盘手术损伤腰丛神经罕见报道，2015 Koo K；Yl L；Sb T；等报道1例，腰5/骶1 TLIF手术术后出现腰丛神经损伤的并发症，原因不明[1]。但是腰椎椎间孔镜下腰椎椎间盘手术损伤腰丛神经国内外均无报道。在已报道的医学杂志中，造成腰丛神经病变的原因包括创伤[2]、出血[3-5]、手术[6]、肿瘤生长[7]、辐射[8]、应力集中影响[9]、糖尿病[10]，在TLIF手术中也曾报道过腰丛神经损失[11-12]。此例患者应用maxmore椎间孔镜技术进行手术，穿刺部位为棘突向左侧旁开12cm与髂骨上1横指连线处，穿刺点位于腋后线，25°进针将穿刺针放置于左侧骶1上关节上缘，穿刺定位针穿刺过程中患者无明显下肢反射痛，而当4mm骨钻磨除上关节突时患者出现左下肢剧烈反射痛及麻木，退出管道并强化麻醉后患者左下肢疼痛感消失，余手术过程患者均无明显下肢疼痛。

2.2 原因分析：术后左下肢无力，查体发现患者左侧髂腰肌肌力2级，左侧股四头肌、胫前肌、足趾背伸、腓骨长短肌肌力均0级，左大腿前内侧、髌前、足背足底浅感觉减弱，左小腿前侧皮肤触觉痛觉消失，左小腿外侧痛觉消失，左侧膝反射及跟腱反射消失。考虑左侧腰丛神经(左侧腰2、腰3、腰4、腰5)联合损伤，肌电图提示“左侧股神经、腓神经不全损伤”，原因不明。目前考虑以下原因：(1)穿刺过程对腰丛神经直接损伤有关。(2)腰大肌血肿为术后股神经损伤的可能原因之一，而腰大肌血肿形成压迫腰丛神经理应为渐行性下肢无力，此例患者术后立即出现左下肢无力，术后半年左侧股四头肌肌力2级，术后4年随访左侧股四头肌肌力3级，肌力恢复不理想，仅用血肿解释不容客观。(3)出口神经根过度牵拉是否会导致上位联合神经根脱髓鞘改变继而导致下肢肌无力，类似于臂丛神经损伤的神经痛性肌萎缩(Neuralgic amyotrophy)，文献报道神经痛性肌萎缩可能与感染、变态反应、创伤、麻醉等各种病因有关，更提出与急性发作剧痛有一定相关性[[1，14]。(4)麻醉药物的毒性反应。(5)maxmore骨钻旋转进入腰大肌牵拉神经周围筋膜继而损伤腰丛。(6)不能排除腰骶神经根变异(LSNRA)可能，Kadish 等[13]根据100 例尸体解剖结果，报道变异的发现率为14%，同时腰骶神经根变异与腰椎骶化有相关性。

2.3 侧路椎间孔镜为一门先进技术被大家所广泛运用，该项技术有一定的学习曲线，在早期可能出现有出口神经根损伤、硬膜囊破裂、脑脊液漏、感染等并发症。但是下腰椎椎间盘髓核摘除手术出现腰丛神经损伤的并发症在文献上并没有报道，有些专家认为穿刺点过于偏外，穿刺针有可能直接穿刺在腰丛上导致直接损伤。本例患者穿刺点位于腋后线，与上关节突呈25°夹角，而且穿刺点位于上关节突尖部，正对着骶1椎体后缘，可能损伤L5神经根，可能为4mm钻脱离定位针而绞伤L5神经根并牵拉马尾神经及左侧腰从神经。术后影像学发现左侧腰大肌周围血肿形成，而且平面位于腰2-腰4椎体平面，不能排除血肿对腰丛压迫间接损伤可能。侧路镜手术的手术适应症也逐渐扩大，术中麻醉尽可能选用局部麻醉，术中出现下肢剧烈疼痛麻木者需谨慎对待，甚至改为开放手术。此例腰5/骶1间隙侧路镜手术出现腰丛神经损伤并发症实属罕见，术后神经损伤是否探查及探查时机有待进一步讨论，此病例经国内多位骨科及神经外科医师会诊后未行神经探查，现术后4年余左下肢肌力恢复仍不理想，还需长期随访。