不同方式改良腹腔镜下子宫肌瘤粉碎技术的应用价值

施晓君，朱滔，黄凤雁，金秀凤

目前腹腔镜微创手术被广泛用于妇科领域，妇科腹腔镜是融合现代妇科手术和内镜诊治技术为一体的微创诊治技术，发展至今，已经成为妇科最常用的技术之一[1-2]。妇科疾病中子宫肌瘤是常见的女性生殖器官良性肿瘤，多见于30～50岁的育龄期女性[3]，而粉碎机的广泛应用使腹腔镜下子宫肌瘤剥除术成为可能，更好地体现了微创技术的优越性。但是子宫肌瘤肉瘤变的发生率为0.03%～1%[4]，子宫肌瘤和子宫肉瘤在术前进行鉴别诊断非常困难，尽管目前影像学等诊断技术快速发展，但仍缺乏术前平滑肌肉瘤的诊断标准及技术。故腹腔镜下无保护直接使用粉碎技术有可能导致肿瘤在腹腔内的播散，从而影响患者预后[5]。基于此，笔者在腹腔镜下剥除子宫肌瘤后，将瘤体装入标本袋中，在袋中进行不同方式改良子宫肌瘤的密闭式粉碎。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2017年4月至2020年3月嘉兴学院附属第一医院收治的行腹腔镜下子宫肌瘤剥除术患者189例，术前经严格检查均诊断为子宫肌壁间肌瘤和浆膜下肌瘤，若术前诊断为子宫恶性肿瘤可能的患者均不入组。本研究由医院伦理委员会批准。最后入组121例患者采用改良式子宫粉碎技术，并采用抛硬币法随机分为改良A组（63例）和改良B组（58例），其余68例行常规手术，未使用标本袋（传统组）。3组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

1.2 手术方法3组均采用全身麻醉，建立气腹后，安置腹腔镜器械，常规行腹腔镜下子宫肌瘤剥除术。

1.2.1 传统组在腹腔内用粉碎机直接抓取子宫肌瘤标本并进行粉碎。

1.2.2 改良手术组建议气腹后即通过10 mm穿刺套管（trocar）将预先做好的标本袋置入腹腔内，置于右侧髂窝，打开标本袋口，待肌瘤完整剥除后，直接把肌瘤标本放入标本袋中（封四彩图3），先常规缝合子宫肌瘤创面，后使用标本袋取标本。改良A组：把左下腹10 mm穿刺孔扩大切口至15 mm，然后把标本袋带线的一端置于腹腔外，置入粉碎机配套trocar，通过白线把标本袋开口端密封固定在trocar上，trocar上的充气口连接气腹管并充气（封四彩图4A），标本袋内充气后，直视下在标本袋中用粉碎机粉碎肌瘤（封四彩图4B～D）。此过程中，只需将标本粉碎至1.5 cm以下即可（即切口大小），余下的标本碎片可连同标本袋最终从腹腔一起取出。仔细检查标本袋有无破损。改良B组：把装有肌瘤标本的标本袋置于脐孔垂直下方位置，撤去所有trocar，把脐孔的穿刺孔扩大切口至20～30mm，然后把标本袋带线的一端置于腹腔外，肉眼直视下在标本袋中将肌瘤粉碎取出（封四彩图5），最后对脐部的切口需从腹膜开始分层仔细缝合，利用脐部凹陷的天然优势，隐藏切口。

图3 标本袋使用情况

图4 改良A组（标本袋内联合粉碎机进行粉碎）

图5 改良B组（标本袋内手工进行粉碎）

1.3 统计方法采用SPSS 21.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差表示，多组比较采用方差分析，两两比较LSD-t检验；计数资料采用2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组术后病理情况传统组子宫平滑肌瘤62例，6例子宫平滑肌瘤伴变性，且细胞丰富。改良A组子宫平滑肌瘤49例，12例子宫平滑肌瘤伴变性，且细胞丰富，2例子宫黏液性肌瘤。改良B组子宫平滑肌瘤48例，9例子宫平滑肌瘤伴变性，且细胞丰富，1例低度恶性潜能子宫平滑肌瘤。除1例外其余病例均为子宫平滑肌瘤，这和术前严格掌握入组标准有关。

2.2 3组手术时间、术中出血量及住院时间比较3组术中出血量和平均住院天数差异均无统计学意义（均P＞0.05），3组手术时间差异有统计学意义（P＜0.05），其中改良A组与传统组手术时间差异无统计学意义（P＞0.05），改良B组的手术时间较其他两组延长（均P＜0.05）。见表2。所有患者术中标本袋均未发生破损，术后腹壁伤口甲级愈合。术后门诊随访4～39个月，平均21.4个月，随访率100%，均无切口感染、出血及肿瘤播散等术后并发症发生。

表1 3组一般资料比较

表2 3组手术时间、术中出血量及住院时间比较

3 讨论

1991年，Semm首次报道了手动粉碎装置[6]；然而，大量临床资料分析表明电动粉碎器直接使用确实可增加子宫肌瘤的播散[7-8]，而子宫肉瘤粉碎后腹壁播散率高达13%～57%[7，9-10]。有研究回顾性分析了56例子宫平滑肌肉瘤的临床资料，其中25例患者曾使用电动粉碎器，结果显示使用过电动粉碎器的患者预后更差，生存时间更短[11]。有研究报道称恶性肿瘤组织被粉碎后3个月内盆腹腔的复发转移率升高[12]。粉碎器的使用瞬间成为广大妇科医师讨论的热点，甚至部分学者建议摒弃使用粉碎器[13-14]。目前仍缺乏术前平滑肌肉瘤的诊断标准，故仍有患者要在子宫肌瘤被粉碎后通过病理诊断为子宫恶性肿瘤，术中无保护粉碎可能导致肿瘤播散，即使是良性子宫平滑肌瘤，也不可避免的可能会发生腹膜播散型平滑肌瘤病[15]，最终影响患者的预后。所以微创手术中如何避免肿瘤播散是妇科医生所面临的问题。

无瘤原则与无瘤技术是腹腔镜下子宫肌瘤粉碎术的安全保障，只有在密闭环境中实施粉碎术，才能使腹腔镜下子宫肌瘤粉碎术达到无瘤原则[5]。笔者通过自制标本袋将肌瘤密闭式粉碎，因有标本袋的密闭保护，标本碎片就不会在腹腔内飞溅和遗留。改良B组采用脐部切口直视下手工粉碎，方法简单，但是粉碎时间偏长，尤其是标本越大越多，取标本花费的时间越长，同时脐部切口扩大后再次缝合也需时间，所以手术时间和其他两组手术方式相比，平均延长30 min左右。改良A组采用标本袋结合粉碎装置进行标本粉碎，手术时间明显缩短，与传统组比较各项手术指标均无明显差异，唯一的缺陷是视野有限，给术者操作带来一定的困扰，若能改进标本袋材质，使视野高清，经过一定的学习周期，就能解决这一问题。

为了解决改良A组的上述难点，笔者有如下体会：（1）预先放入标本袋，剥除肌瘤后直接置于标本袋中，减少腹腔内暴露时间。（2）子宫肌瘤表面的切口要足够大，避免剥除肌瘤过程中反复抓拉。（3）标本袋的长度控制在大于标本直径的5～10cm。（4）标本袋在放入腹腔之前用温水先预热一下，减少术中袋子内产生的雾气。（5）粉碎机的刀头隐藏于trocar内，避免标本随着刀头旋转。粉碎结束后trocar需及时清洗或更换。本院采用改良腹腔镜下子宫肌瘤粉碎技术至今无一例术中因出现意外而放弃标本袋使用。改良A组B组的方法均会用到，但会优先考虑采用改良A组方法，简洁快速，时间上占优势。但当使用单孔手术时，改良B组方法就极具优势。两种方法均简单、可行，它们的共同点就是密闭式粉碎子宫肌瘤标本，减少标本暴露于腹腔的时间，减少肿瘤播散、种植机会，使子宫肌瘤患者安全的享受微创手术。通过把一次性腔镜护套改装成标本袋，经济、实用及方便，既不增加耗材费用，又不增加患者的经济负担，利于在基层医院推广使用。