肾动脉CT 血管成像在经皮肾镜取石术后出血中的应用

李忠孝 王俊龙 郑璐娜

经皮肾镜取石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）是目前治疗复杂性肾结石、输尿管上段结石的最佳手段之一。该手术疗效确切，同时也存在术后出血等并发症。出血轻者，可通过保守治疗解决，出血严重者，常由于大的动脉性损伤导致，包括假性动脉瘤和动静脉瘘等，需要立即行血管介入或手术治疗[1]。数字减影血管成像（digital subtraction angiography，DSA）是诊断肾动脉损伤的金标准，并且造影之后可立即行超选择性肾动脉栓塞术（super selective renal artery embolization，SRAE）治疗出血[2]。因其具有创伤小，治愈率高等优点，已经成为PCNL术后严重出血的首选处理手段，近年来，我科对于PCNL 术后严重出血的患者在SRAE 之前先行肾动脉CT 血管成像（CT angiography，CTA）进行评估，效果确切，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2015 年12 月—2019 年11 月，树兰（杭州）医院泌尿外科共124 例患者因PCNL 术后急性出血行CTA 检查并进一步行DSA 检查，其中男97 例，女27 例，年龄26～77（52.0±1.5）岁。左肾出血63 例，右肾出血61 例。

1.2 肾动脉CTA 检查 采用PHILIPS Brilliance 64层螺旋CT，扫描范围从12 胸椎至双肾下极水平。扫描参数：管电压120kV，管电流200MAS，层厚0.8mm，层距0.4mm。经肘静脉高压团注370mg/mL 碘帕醇90mL，注射速率5mL/s。扫描过程采用智能触发，触发阈值150HU。将所得图像数据传输至Extended Brillianee Workspace 后处理工作站，采用容积再现、最大密度投影、多层面重建等技术对双肾血管进行三维重建。

1.3 DSA 以及SRAE 治疗 在Philips 公司Allura Xper FD20 血管造影机下，采用Seldinger 技术改良法，经股动脉穿刺插管，插入4F Yashiro 或Corba 导管至患肾动脉内行选择性肾动脉造影，找出出血部位，导管超选择性插管至目标肾动脉分支，选用合适的栓塞剂栓塞，然后再次造影，明确出血动脉完全栓塞后，拔管，加压包扎。

2 结果

共124 例患者因PCNL 术后出血接受了CTA 以及DSA 检查。DSA 检查共发现出血病灶患者112例，表现为假性动脉瘤80 例，动静脉瘘3 例，假性动脉瘤伴动静脉瘘14 例，假性动脉瘤伴动静脉畸形9例，造影剂外溢6 例，其余12 例DSA 未发现出血点。CTA 成功发现出血病灶91 例（典型病例见图1-3），28 例患者CTA 未发现明显出血点，但因持续出血而进一步行DSA 检查，其中21 例在DSA 发现出血病灶而行栓塞治疗（见图4）。5 例患者CTA 上有可疑出血点而DSA 检查无明显异常，但其中2 例患者因出血明显，术中根据CTA 显示位置超选择进入可疑出血分支行栓塞治疗，患者术后出血停止。以DSA 结果为金标准，CTA 诊断PCNL 术后出血的敏感性为0.813，特异性为0.583，阳性预测为0.948，阴性预测值为0.251。

图1 经皮肾镜取石术后肾动脉CT 血管成像，黄色箭头所指处为出血部位

3 讨论

PCNL 虽然具有创伤小、疗效肯定等优点，术后出血仍是该术式较为危险的并发症之一。肾脏静脉性出血较为常见，大多为自限性，通过保守治疗即可好转。动脉性出血虽然较少见，但往往来势凶猛，可导致血流动力学不稳定，需要尽快行介入或手术治疗。虽然DSA 是目前诊断肾脏动脉性出血的金标准，并且在明确诊断后可立即行SRAE 治疗，但其毕竟是一项有创检查，有可能导致腹股沟血肿、夹层动脉瘤等并发症。如何快速无创准确诊断PCNL 术后急性肾出血的病因（动脉性或静脉性）一直是困扰临床医生的一个难题。

图2 经皮肾镜取石术后肾动脉CT 血管成像，黄色箭头所指处为出血部位

图3 DSA 术前，黄色箭头所指处为出血部位

图4 DSA 术后，黄色圈内原出血灶消失

近年来，随着多层螺旋CT 设备的改进及后期处理软件的不断升级，CTA 检查已被广泛应用于各种动脉血管疾病的诊断中。然而，国内外关于肾动脉CTA 在急性肾出血性疾病诊断评估中的应用报道较少，且纳入的病例数较少，但都对其评价积极。Sommer 等[3]报道43 例肾脏动脉性出血患者中有42 例能被CTA 所发现。国内徐伟等[4]报道了38 例急性肾出血患者，CTA 诊断的准确率为92.7%。与之前研究比较，本研究仅针对PCNL 术后急性肾出血的患者，但纳入的病例数最多。结果表明，CTA 诊断PCNL 术后出血的总体敏感性为0.813，提示如果CTA 发现出血病灶，应进一步行DSA 检查明确诊断并行SRAE治疗。其中绝大多数出血在影像上提示为假性动脉瘤，而假性动脉瘤往往具有不断扩大或破裂的倾向[5]，表现为迟发性出血，因此即使患者当前出血好转，仍应积极行SRAE 治疗。

除此之外，肾动脉CTA 可使介入医生在术前就能基本定位出血部位，减少操作盲目性，缩短手术时间，降低射线暴露。肾动脉往往存在变异，常伴有副肾动脉。在本研究中，有2 例患者术前CTA 提示副肾动脉存在，在DSA 检查中肾动脉造影未发现异常，而在副肾动脉造影中发现出血病灶并行栓塞治疗。另外有2 例患者术前CTA 提示存在假性动脉瘤，而DSA 未发现明显出血点，但与患者肾周大片的出血灶明显不符，介入医生根据CTA 提示的假性动脉瘤所在靶动脉进行了栓塞，患者术后出血停止。究其原因，可能为肾动脉暂时性痉挛闭塞所致。因此，术前CTA 也能提高栓塞治疗的成功率。另外，本研究中有14 例患者DSA 上发现2 处以上出血病灶，其中7 例患者CTA 与DSA 相符，但其余7 例患者在CTA 上仅表现为单个出血点。因此，SRAE 术中应仔细检查可能的出血动脉，避免遗漏小分支出血，导致栓塞治疗失败等。

我们也同时发现，CTA 诊断PCNL 术后出血的特异性相对较低，仅为0.583，有21 例患者CTA 未发现明显病灶，但患者仍存在明显出血而行DSA 检查发现出血位点。原因可能为肾动脉CTA 检查时对比剂进入到肾动脉分支内的数量和压力明显低于DSA 时对比剂进入到小动脉内的数量和压力，一些小的出血病灶在CTA 图像上无法被发现，这也是目前CTA 检查的一个局限性所在。因此，如CTA 结果为阴性，并不能完全排除动脉性出血的可能，必须密切观察，必要时仍应行DSA 检查明确出血病因。对于严重急性肾出血的患者，推荐立即行DSA 检查，避免延误治疗。

总之，肾动脉CTA 既可明确急诊肾出血原因，还可为超选择性肾动脉栓塞治疗提供准确的定位作用，提高栓塞的准确率，对PCNL 后出血的诊断及评估具有一定的临床价值[6]。