以传导束型感觉障碍为单一表现的延髓外侧梗死1例

刘芳，任瑞芳，张平，贵永堃，闫海清，宋景贵

1 病例介绍

患者男性，56岁，主因“左侧偏身麻木9 d”于2020年1月15日入院。患者于2020年1月6日出现左侧偏身麻木，伴轻度头部不适，无声音嘶哑、饮水呛咳、吞咽困难，无视物双影、恶心、呕吐，无肢体无力、步态不稳等症状。于当地医院完善相关辅助检查：头颅CT平扫无明显异常；颈部血管彩超：双侧颈动脉血管硬化，左侧斑块形成；全脊椎MRI平扫示：脊椎退行性变，未见明显脊髓病变及占位；头颈CTA：双侧颈总动脉、颈内动脉及椎动脉管腔未见明确狭窄、扩张，双侧大脑前动脉、双侧大脑后动脉狭窄，提示头部血管粥样硬化性改变（图1）。给予药物治疗后左侧偏身感觉障碍仍无明显好转，为求进一步诊治来我院。

既往史：吸烟及饮酒史30年，高血压病史3年，糖尿病史1月余。

体格检查：血压159/75 mm Hg。内科系统体格检查未见明显异常。神经系统检查：左侧T4水平以下痛温觉减退，其余神经系统体格检查未见明显异常。

实验室检查：空腹血糖10.11 mmol/L；余检验未见明显异常。

结合患者症状、体征及已有的临床检查结果，定位诊断：右侧脊髓丘脑侧束（胸腰传导纤维）；定性诊断：脊髓病变？脑血管病？炎性脱髓鞘疾病？

初步诊断：

图1 患者外院全脊椎MRI平扫和头颈CTA影像

左侧偏身感觉障碍原因待查（脊髓

病变？缺血性脑血管病？视神经

脊髓炎？）

高血压

糖尿病

鉴别诊断：糖尿病脊髓病变，脊髓血管病。

给予患者营养神经、调节血糖、控制血压等对症支持治疗。因外院影像学检查暂时未发现明显颅内病变，根据感觉平面复查胸椎MRI平扫+增强：胸髓形态结构及信号未见明显异常（图2A）。回顾患者发病时存在头部不适症状，结合其左侧偏身麻木及相关阳性体征，虽患者外院头颅CT未发现明显异常，仍不能排除颅脑病变可能，继之追查头颅MRI：延髓右侧部急性脑梗死（图2B～C）。

修正诊断：

延髓右外侧梗死

高血压

糖尿病

给予患者抗血小板聚集、降脂稳定斑块等药物治疗，16 d后患者头部不适症状消失，左侧T4水平以下感觉障碍明显减轻，出院后继续口服药物治疗。8个月后随访，患者左侧T4水平以下、脚踝以上痛温觉障碍消失，左脚痛温觉障碍较前缓解，复查头颅MRI提示延髓梗死灶消失（图3）。

图2 患者入院时胸椎及头颅MRI图像

2 讨论

延髓梗死是一种较常见的脑干梗死类型，延髓外侧梗死多见于小脑后下动脉、椎基底动脉及延髓外侧动脉缺血性损伤，临床表现形式多样，而以传导束型感觉障碍为主要表现的延髓外侧梗死非常罕见。

延髓外侧梗死感觉障碍复杂多变，主要是由于供应延髓外侧和后外侧的小脑后下动脉变异复杂，累及延髓的纤维束及核团差异较大，导致不同患者梗死部位及周围水肿范围、侧支循环代偿能力经常有差异[1]。该患者脑梗死类型按照Kim等[2]研究方法属于延髓尾侧部外侧型梗死，此亚型主要表现为孤立的肢体或躯干感觉障碍。延髓外侧梗死出现类似脊髓平面感觉障碍与其特殊的解剖结构有关，脊髓丘脑侧束在延髓背外侧的分布位置由外向内依次是骶、腰、胸、颈节的感觉纤维[3]。由于患者延髓病变局限于外侧的浅表位置，病灶累及脊髓丘脑侧束局限在胸、腰、下肢的部分感觉纤维，避开了靠近内侧的颈、上肢、上胸段感觉纤维，而且没有累及疑核、三叉神经脊髓束及三叉神经脊束核，因此可出现类似胸髓病变的传导束型感觉障碍，而无吞咽困难、饮水呛咳、同侧面部浅感觉障碍等临床症状（图4）。

图3 患者出院8个月后复查MRI图像

图4 患者延髓损伤与感觉障碍位置[4]

Song等[5]报道了一例T4平面以下浅感觉障碍而无同侧面部感觉障碍的延髓外侧梗死患者，与本病例临床表现相似。王侠月等[6]报道了一例以单肢感觉异常为首发症状，随后感觉异常平面向上节段性发展的疑似脊髓病变进展的延髓外侧梗死患者，由于早期脑梗死后血栓形成及炎症反应未得到控制以致损伤区向内侧扩大。因此，对于早期以传导束型感觉障碍为主要表现的患者，需要考虑到延髓外侧梗死可能，避免漏诊或误诊。

延髓外侧梗死的危险因素与其他类型脑血管病一致，如高血压、糖尿病、血脂异常、高同型半胱氨酸血症、吸烟、肥胖、酗酒等[7]。延髓外侧梗死的病因主要有小脑后下动脉或者椎动脉的血栓形成、椎动脉夹层闭塞、动脉炎、动脉瘤或脑肿瘤压迫椎动脉等[8-10]。本例患者长期吸烟、饮酒，既往有高血压、糖尿病等危险因素，虽然有类似脊髓病变的传导束型感觉障碍，但完善相关影像学检查未发现脊髓部位的损伤病灶，排除糖尿病脊髓病变、脊髓血管病等相关诊断。外院CTA检查显示椎动脉信号正常，考虑为右侧小脑后下动脉病变导致延髓外侧部的局限性梗死，符合缺血性卒中CISS分型中的穿支动脉疾病。由于CT易受颅骨伪迹影响对延髓显像不佳，因此对怀疑延髓外侧梗死的患者应首选头颅MRI检查。一般延髓外侧梗死预后较好，若合并大面积小脑梗死、肺部感染、呼吸系统衰竭则预后较差，可威胁患者生命[11-12]。

综上所述，临床工作中遇到感觉障碍平面，不仅要考虑脊髓病变，还应仔细询问患者病史及进行全面的神经系统检查，注意与非典型的延髓背外侧综合征相鉴别，并借助必要的辅助检查，更早明确诊断进行治疗。