正念干预卒中后抑郁症状的meta分析

李丽君，张宁，陈琦，2，3，4，王春雪，2，3，4，5，6

通过临床评估，卒中患者大约有33%被诊断为卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）[1]，主要表现为情绪低落、兴趣下降、乏力等精神症状，或者有不典型且隐匿的症状，如躯体主诉多，身体的疼痛、麻木，甚至对疾病否认等[2]。研究表明PSD可损害患者社会功能，影响康复结局，增加致残率及致死率[3]。卒中康复指南已把对PSD的筛查和治疗作为一级推荐[4]。正念是不带任何评判地对当下保持觉察，主要是从增强对注意力的控制、提高对情绪的觉察以及改变自我意识三个方面进行自我调整[5]。大量研究认为，正念练习在不同的群体都可以使背外侧前额叶脑区的激活增加[6-8]，是促进健康的一种重要方法[9]。目前正念干预在PSD群体的应用仍处于探索阶段，相关研究样本量均较小，本研究旨在评价正念疗法对PSD的干预效果。

1 资料与方法

1.1 文献检索 计算机检索Cochrane Library、PubMed、Embase、BMJ、中国知网、维普网、万方数据库，检索时限从建库至2021年1月20日。中文检索词包括：“卒中”或“脑卒中”或“脑血管意外”或“中风”或“脑梗死”和“抑郁”和“正念”或“正念认知疗法”或“正念减压”和“随机对照试验”或“RCT”。英文检索词包括：“Stroke”OR“Apoplexy”OR“Cerebrovascu lar accident”AND“Depression”AND“Mi ndfulness”OR“Mindful Based Cognitive Therapy”OR“Mindfulness-Based Stress Reduction”AND“Randomized controlled trial”。

1.2 文献纳排标准 纳入标准：①研究类型：随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）；②研究对象：符合脑血管病的诊断标准，并经过头颅CT或MRI证实[10]，PSD的诊断需符合精神障碍分类与诊断标准，并使用汉密尔顿抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）或抑郁症状自评量表（self-rating depression scale，SDS）进行筛查的卒中后患者；③干预措施：对照组接受药物、常规康复训练、健康教育和心理护理，干预组在对照组的基础上实施系统的正念、正念认知及正念减压治疗，文中写明每周团体正念治疗的内容、频率及时间，家庭作业及每周练习的次数；④结局指标：HAMD-17项/24项或SDS评分。

排除标准：①个案、综述、非随机对照研究；②重度焦虑抑郁、有自杀观念及严重躯体疾病的患者；③以其他心理干预为主，未写明心理治疗师的资质或者正念治疗的过程和时间长短；④结局指标未使用HAMD或SDS评定；⑤主要观察变量为偏态分布；⑥非中英文文献。

1.3 资料提取和质量评价 采用endnote软件管理并筛选文献。主要由两位研究者独立筛选文献和提取资料，如遇分歧，则与第三位研究者讨论解决。制订提取信息的Excel表格，提取的内容包括：第一作者姓名、发表年份、具体的干预措施、干预时间、样本量、抑郁量表评分，最后进行数据录入。

根据Cochrane Reviewer Handbook 5.3的质量评价标准对选取的文献进行偏倚风险评估，包括选择偏倚、执行偏倚、测量偏倚、失访偏倚、报告偏倚及其他偏倚6个方面，共7个评价条目：随机数字生成、分配方案隐匿、患者盲法、结局评估者盲法、结果数据完整性、选择性报告及其他偏倚，每个条目分为低风险、高风险、未知风险。

1.4 统计学方法 使用RevMan 5.3软件按不同评价量表分别进行数据分析。计量资料采用加权均数差（weighted mean difference，WMD）及其95%CI为效应分析统计量，以P＜0.05为差异有统计学意义。采用Q检验和I2检验进行异质性分析，P＞0.1且I2＜50%为各研究间无统计学异质性，采用固定效应模型；P≤0.1或I2≥50%为各研究间存在统计学异质性，则进一步行敏感性分析，查找并排除异质性大的研究后再次进行异质性检验，无统计学异质性采用固定效应模型，有统计学异质性则采用随机效应模型。

2 结果

2.1 纳入研究 最终纳入10篇RCT文献[11-20]，均为中文文献；共594例卒中后抑郁患者，干预组300例，对照组294例，正念干预治疗疗程为4～10周。文献筛选流程见图1，各研究的基本特征见表1。

2.2 质量评价 根据Cochrane Reviewer Handbook质量评价标准，10项研究中，4项未使用随机数字生成及分配方案隐匿而出现选择偏倚高风险，且所有研究均未提及患者盲法和结局评估者盲法。各研究质量评价详见图2。

图1 文献筛选流程

表1 纳入研究的临床特征

图2 纳入文献的质量评价

2.3 异质性检验 HAMD量表纳入的5项研究间存在异质性（I2=88%，P＜0.000 01），SDS量表纳入的5项研究间也存在异质性（I2=95%，P＜0.000 01），均须进行敏感性分析查找异质性来源。

2.4 敏感性分析 对HAMD量表文献进行敏感性分析，发现刘欣2019[12]对异质性影响较大，排除该文献之后再次进行异质性检验，结果显示余下的4项研究间不存在异质性（I2=0，P=0.49）。对SDS量表文献进行敏感性分析，发现李洪艳2016[18]、甘丽芬2019[19]、赵玉华2018[20]对异质性影响较大，排除3项研究后再次进行异质性检验，结果显示余下2项研究间不存在异质性（I2=5%，P=0.31）。

2.5 meta分析结果 对4项采用HAMD量表评估的研究进行meta分析，结果显示干预组患者的HAMD评分较对照组降低（WMD－4.06，95%CI－4.70～－3.42，P＜0.000 01）（图3）。对2项采用SDS量表评估的研究进行meta分析，结果显示干预组患者的SDS评分较对照组患者降低（WMD－6.32，95%CI－7.75～－4.90，P＜0.000 01）（图4）。

3 讨论

卒中是导致患者抑郁的重要社会心理学因素，卒中发生后带来的神经功能障碍以及长期残疾导致患者发生心理应激反应，从而导致心理失衡[21]，在应激作用下PSD的发生率高。另外，卒中破坏了调节情绪的回路以及去甲肾上腺素和5-羟色胺的转运，可能是PSD发生的生物学机制。

图3 汉密尔顿抑郁量表的meta分析

图4 抑郁症状自评量表的meta分析

由于不涉及药物的使用，心理治疗很容易被卒中患者接纳，其对于改善PSD情绪及预防PSD是有效的[22]，已有大量研究表明认知行为疗法及其联合抗抑郁药物治疗PSD的有效性[23-25]。随着正念心理治疗的发展，越来越多的文献证明了其对改善焦虑抑郁情绪的疗效，也逐渐在卒中后群体开展应用。正念源于佛学的禅修，强调训练对当下不带任何评判的进行觉察，从而保持一个放松的状态[26]。关于正念训练的方法有多种，正念减压训练特别强调应对压力的情形，是慢性疾病的支持性治疗方法[27]。正念认知行为疗法是在正念训练的基础上强调认知重建、心理应付、问题解决等技术，可帮助患者缓解抑郁情绪并防止抑郁复发[28]。目前正念减压训练和正念认知行为疗法的运用比较广泛，这两种方法通常强调由正念专业人员的指导下，连续进行一段时间的训练（如8周训练）。

关于正念冥想缓解压力及抑郁情绪的生物学机制，有学者认为正念训练减少了默认网络的活动，从而减少思维徘徊、回忆过去或对未来的思考活动，增加大脑执行控制网络各脑区之间的连接[29-30]。也有学者推断正念训练对压力的缓解是因为调低了“战斗-逃跑”反应系统的活跃程度，减少了掌管这个脑区的功能连接。PSD的发病机制与杏仁核和前额叶皮质有重要关系[31]，有研究显示正念干预与调控杏仁核的结构和功能相关[32]。并且有研究推断长期的正念冥想练习会使大脑结构发生变化，如内侧前额叶皮层、枕颞叶以及中央沟基底节的皮层灰质等区域的组织密度变大，可能会增加多巴胺、去甲肾上腺素及5-羟色胺的合成[33]。

本文系统分析了目前已有的小样本随机对照研究，结果显示正念训练结合常规护理和治疗更有利于PSD症状的缓解，为卒中后抑郁患者开辟新的心理治疗方式，并提供了循证依据。本次meta分析存在一定的局限性，如纳入的患者样本量偏小；纳入文献均未提及盲法的使用及分配隐藏，易发生选择性偏倚；纳入文献关于正念干预的方法不够详细系统；纳入文献干预时间长短不一。目前，国内在脑血管病患者群体率先使用了正念疗法改善PSD的症状，仍需要高质量的随机对照研究证实正念疗法对PSD的疗效。

【点睛】本文评价了正念疗法在卒中后抑郁群体中的应用，为正念治疗卒中后患者抑郁症状提供了循证依据。